韧带拉花松解和缩平台技术在全膝关节置换患者中的疗效观察

卢照平 谭志超 黄祖辉

(东莞市中医院关节骨科，广东 东莞 523000)

全膝关节置换术，又称为膝关节表面置换术，是应用于膝关节骨关节炎患者后逐渐发展起来的一种治疗技术，是一种有效解决重度膝关节骨关节炎的治疗方法，越来越为大家所接受，从而进行人工膝关节置换术的患者也越来越多。膝关节置换手术可有效缓解膝关节疼痛症状，纠正膝关节畸形，改善膝关节功能并获得长期稳定。但经过多年的临床研究发现，对于膝关节内外翻畸形患者，其在病情发展过程中关节周围软组织的力学结构特性发生了变化，力学平衡受到破坏，从而出现了严重的关节内或关节外骨性畸形，同时也可能由于手术中截骨的不准确导致关节内外间隙不平衡或者由于患者自身股骨或胫骨的先天发育畸形等多因素原因导致全膝关节置换术的矫正效果不理想，这其中软组织平衡的调节是手术的关键。本研究对我院患有膝内翻行全膝关节置换术患者应用韧带拉花松解和缩平台技术，取得优越治疗效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院2017年2月-2019年5月患有膝内翻接受全膝关节置换术患者70例作为对象。对照组35例，男20例，女15例，年龄区间为55-81岁，平均年龄为(67.48±2.32)岁，病程5-18年，平均(7.48±1.12)年，观察组35例，男21例，女14例，年龄区间为58-81岁，平均年龄为(66.89±2.27)岁，病程5-19年，平均(7.67±1.24)年。纳入标准：所有患者均进行全膝关节置换术且手术成功；家属均知情且同意患者完成研究；该研究得到伦理委员会的批准。排除标准：有心脏、肝肾、肺部等重大器官严重疾病患者；存有肿瘤疾病患者且已经发生骨转移；存有精神及沟通障碍患者；具有严重并发症，如感染、关节松动等且有其他合并症患者。

2 方法：对照组和观察组手术均由同1组人员完成，采用全身或连续硬膜外麻醉。手术常规采取膝关节正中切口，沿髌骨内侧切开内侧支持带和关节囊，暴露关节，常规清理关节内炎性滑膜组织及骨赘。对照组：首先从骨膜下分解内侧副韧带，彻底清除胫骨和股骨的骨赘，部分松解内侧副韧带挛缩组织，进行上下钝性分离，常规进行截骨，利用髓内定位法切除股骨远端，利用髓外定位法切除胫骨近端，清理内外侧半月板及股骨后方骨赘，平衡内外侧伸直间隙及下肢的力线，再进行股骨前后髁截骨调整屈曲间隙，安装假体试模，选择合适的垫片，检查关节活动度，然后进行胫骨髓内成型操作。处理髌骨，松解外侧支持带，测试髌骨轨迹。保证膝关节良好的活动度后用抗生素骨水泥固定并进行生理盐水冲洗，最后进行关节囊、髌骨内侧支持带及皮下组织、皮肤缝合。观察组：在对照组行全膝关节置换术过程中采用韧带拉花松解和缩平台技术调整软组织平衡，具体操作如下：股骨远端及胫骨近端截骨后进行前后交叉韧带及内外侧半月板切除，所有患者于半月板关节囊连接部位采用骨膜分离器进行内侧副韧带深层松解，将骨膜剥离器插入关节囊内侧中间部位，通过手术刀向前内侧和后内侧进行松解。参考股骨通髁线确定股骨假体外旋角度。股骨假体确定后进行前后髁截骨。使屈伸间隙获得一个对称的矩形间隙，当内外屈伸间隙差值<2mm时认定平衡。对于以上松解后还存在内侧间隙较紧的患者，即内外侧屈伸间隙差值>2mm，还需进行进一步的松解，首先通过手指触摸找到内侧副韧带浅层股骨附着处最紧张的部位，采用18G腰椎穿刺针对该部位进行针刺，5针为1组，1组后插入开口器缓慢牵开，再次评估间隙平衡，若取得平衡则插入假体元件。若还未达到平衡则再次寻找紧张部位再次针刺。对于严重的内翻膝或胫骨内侧平台骨缺损患者，过紧的内侧副韧带会影响内外侧间隙间的平衡，如果单纯采用重复多次内侧副韧带拉花松解技术，会使内侧副韧带变得薄弱，甚至有断裂风险，还存在潜在的间隙不平衡，此时采用缩平台技术，在不影响胫骨平台假体稳定性的前提下，进行胫骨平台内侧缩窄截骨，安放小1号胫骨平台假体。

3 观察指标：(1)比较2组治疗效果。通过采用美国特种外科医院膝关节(Hospital for Special Surgery, HSS)评分进行评估，其中包括稳定性、屈曲畸形、肌力、关节活动度、功能活动、疼痛等6个指标，满分100分，优：≥85分；良70-84分；中：60-69分；差：≤60分。(2)比较2组患者治疗前后功能恢复情况。疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS), VAS评分越高说明疼痛感越强。

5 结果

5.1 2组患者治疗效果比较：经治疗后，观察组患者的治疗的优良率明显高于对照组(P <0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗效果比较(n，%,n=35)

5.2 2组患者治疗前后功能恢复情况比较：观察患者治疗后屈曲挛缩度、膝内翻角度及VAS评分均低于对照组，膝关节屈伸活动度高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后功能恢复情况比较

讨 论

膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨组成，是下肢的重要承重关节，也是人体最大最复杂的关节。膝关节骨关节炎是随着软骨退变磨损、软骨下骨变性、滑膜炎和半月板病变而形成的一种慢性、非炎性关节病，发病人群多为中老年人[2]，相关研究显示，50岁以上男性膝关节骨关节病的症状，男性为35%，女性为74%。其临床症状主要表现为膝关节疼痛、肿胀、弹响、积液，严重患者甚至出现膝关节内外翻、屈曲挛缩、关节强直等各种关节畸形，甚至残废，严重影响患者的社会生活。全膝关节置换术是目前临床上解决晚期膝关节骨关节炎及膝关节畸形的临床治疗的最有效方法之一。全膝关节置换术是一种以毫米级精确度手术，治疗过程中根据患者膝关节周围软组织张力程度及膝关节畸形程度来确定手术矫正的程度[3]。进行膝关节置换手术时，必须保持或恢复正常或接近正常的下肢力线，达到有效固定假体界面，均匀分布应力，恢复关节间韧带张力的平衡。膝关节不稳定可导致疼痛、行走困难、髌股关节错位以及假体早期松动等，我们认为对于膝关节置换患者，除了精确的截骨术外，正确的韧带松解和维持软组织平衡是手术的关键[4]。本院为了提高手术治疗效果，采用韧带拉花松解和缩平台技术对我院膝内翻患者行全膝关节置换术进行了疗效观察研究。膝内翻患者的软组织改变主要表现为深浅层内侧副韧带、鹅足肌腱、后内侧关节囊及后交叉韧带挛缩、肌腱粘连、外侧韧带拉长或损害等[5-6]。软组织间力学失衡是膝关节内翻角度的主要组成部分，因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解。在患者进行全膝关节置换术过程中通过第1步松解内侧副韧带深层、第2步松解半膜肌肌腱、第3步针刺松解内侧副韧带浅层或联同胫骨平台内侧缩窄截骨，术中严格遵循边测量边松解的原则，做到松解充分、适宜，有效避免了松解过度导致的膝关节不稳，有效固定假体，保证软组织的力学结构平衡，促进膝关节的功能恢复，降低了术后因矫正不当或矫枉过正带来的疼痛，极大的提高了治疗效果[7-8]。结果显示，观察组治疗后优良率明显高于对照组(P<0.05)；观察患者治疗后屈曲挛缩度、膝内翻角度及VAS评分均低于对照组，膝关节屈伸活动度高于对照组(P<0.05)。

综上所述，在全膝关节置换患者治疗中应用韧带拉花松解和缩平台技术能够调整患者内外侧间隙间软组织平衡，能有效恢复患者膝关节功能，治疗效果显著，值得在临床上推广应用。