袁智宇主任医师运用祛痰化瘀法治疗失眠经验 *

郭文杰，杨孟姣，袁智宇

(1. 河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

失眠是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足，并影响日间社会功能的主观体验[1]，即使有充足的睡眠机会和合适的睡眠环境，患者仍出现睡眠困难[2]。一般表现为入睡困难(入睡时间>30 min)，睡眠维持障碍(夜间觉醒次数>2次)，早醒，睡眠质量下降或总的睡眠时间减少(一般<6 h)，并伴有日间功能障碍。根据流行病学调查结果表明，全球约29%的人有不同程度的失眠[3]。有研究显示，中国成年人失眠发生率高达38.2%[4]，该数值明显高于发达国家[5]。长期失眠容易对患者的心理及生理造成损害，如感知、记忆力、判断力的下降，加重高血压病、冠心病、糖尿病等疾病的发病概率[6-7]。大量临床研究发现，西药治疗失眠见效快，可不良反应大，如镇静催眠药起效较快，但可引起药物耐受性，停药后易复发，易因成瘾而产生依赖性，导致体倦乏力，甚至产生睡眠-觉醒周期紊乱[8]。中医学称失眠为“不寐”，在治疗方面积累了宝贵经验和有效方剂，不但疗效较好，且无明显副作用[9]。

袁智宇是河南中医药大学第一附属医院主任医师，全国名老中医药专家袁海波学术经验继承人，一直从事医疗、教学、科研工作，在继承袁氏中医内科学术思想的基础上，通过近30年的临证经验，总结创立了“兴阳扶正”和“益气养阴”的治疗原则，广泛用于临床内科疾病的辨证论治，尤其擅长对心脏及其相关脏腑疾病的诊断治疗。袁老师认为：失眠属心系疾病，其病因为感受外邪、情志所伤、饮食不节、年迈或久病体虚，基本病机为阴阳失和、营卫不调，其病机的形成与痰、瘀密切相关。痰瘀阻滞气机，阴阳不和，心神不安；痰瘀日久，耗伤气血阴阳；阴血不足，阴不敛阳，则寤寐失常；阳气虚弱，浮越于外，则神不能安。治疗上应注重病证结合、标本兼顾，以祛痰化瘀法贯穿始终，加以调和气血、平衡阴阳，则心神得安。笔者有幸跟师侍诊，现将袁师治疗失眠的经验介绍如下，以飨同道。

1 痰瘀并存、阴阳失和为病机

由于情志不遂、饮食不节、年迈、劳倦或久病体虚的影响，脏腑功能受损，气化失司，水液停滞，聚而成痰；痰饮滞积，阻遏脉络，血行不畅，形成瘀血；痰饮瘀阻脉络，亦可造成水液停聚而生痰。痰瘀两邪，形异害同，两者相互转化而互结，可随气上升或随火上升而扰动心神，致心神不安；可阻碍脾胃运化，气血生化乏源，致心神失养；可阻滞气机，影响夜间阳气的收归敛藏，致阳不交阴而夜不能寐。

1.1 情志不畅，滞生痰瘀

情志内伤是失眠的主要病因，可影响心肝生理功能引起失眠[10]。怒、喜、思、悲、恐过极均可影响整体的生理功能，进而导致不寐[11]。宋代邵康节在《能寐吟》中云：“大惊不寐，大忧不寐……大喜不寐。”因平素善思多虑，影响脾胃运化之功能，致使痰浊内生。痰浊阻滞气机，致使血脉不畅，瘀血内生，痰瘀互结，进一步阻碍脾胃运化，日久则气血生化乏源，心失血养，心神不安。如《类证治裁·不寐》中云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”或因心胸狭窄，善郁多怒，肝气郁滞，气郁化火，火热煎津为痰、为瘀，肝胆之火夹痰上升，扰乱心神，心神不安。明代张景岳在《景岳全书》中论述：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰瘀而致不眠者多矣。”[12]

1.2 饮食不节，痰火胶结

饮食不节可致失眠。研究表明，夜间进食、饮酒、喝咖啡、饮茶等不良生活方式可致失眠[13-14]。《素问·逆调论篇》云：“胃不和则卧不安。”后世医家对此做出了延伸，如《张氏医通·不得卧》明确指出：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”现代人们饮食结构的变化，肥甘厚味，麻辣油炸等三高食物的不断摄入，烟酒等不良嗜好，导致中焦湿热或痰湿内生，郁久化热，导致痰热互结[15]。且常食膏粱厚味、甜甘之品，或嗜好烟酒，损伤脾胃，以致中焦运化失司，痰湿凝滞不化，痰浊阻滞气机，致使血行不畅，脉络受损，形成瘀血；痰瘀互结，久而化热化火，痰、瘀、火互结，扰于心神，致夜不能寐。

1.3 年迈久病，痰瘀内生

年迈、劳倦或久病体虚可致失眠。久病体虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐[16]。《景岳全书·不寐》曰：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”[12]《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”因年迈、劳倦或久病，致气血亏虚。气和血相互依存，互为利用，如《血证论·脉证生死论》云：“载气者血也，而运血者气也。”亦有“气为血之帅，血为气之母”的说法，气虚则血行不畅，脉络瘀阻；血虚则脉道干涸，血行不利，日久成瘀。若瘀血不除，则新血不生，气血虚弱，心神失养。且不寐迁延日久，邪气扩散，由气及血，脉络阻滞则血瘀[17]，即“久病入络”“久病必瘀”，《医林改错》中有“不寐一证乃气血凝滞”之说。

2 祛痰化瘀、调和阴阳为治则

痰瘀所致失眠，临床辨证论治时需遵从“治病必求于本”的原则，祛痰化瘀之法贯穿始终，并以虚实为纲，虚则补之，实则泻之，虚实兼顾，使气血调和，阴阳平衡，而达心神安宁之效。脾运失健，痰瘀内生，心神不宁者，治宜健脾祛痰、活血安神；肝失疏泄、气郁化火，或脾胃失和、中焦郁热，或痰火互结、扰乱心神者，治宜疏肝理气，健脾和胃，清化痰热；脏腑虚弱、气血亏虚、痰瘀互结而心神不安者，治当标本兼顾，忌重攻重伐，给予益气养血、祛痰化瘀、宁心安神、平衡阴阳之品。

2.1 祛痰化瘀，邪去神安

痰瘀互结型失眠临床表现为入睡困难，易醒，醒后难寐，多梦，头昏身痛，腹胀，呕恶纳呆，舌暗淡、有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑，为脾失健运，痰瘀互结，扰动心神。治疗上不可只顾单纯祛痰或化瘀，应祛痰、化瘀兼顾，同时要注重脾胃，《丹溪心法》云：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”故有“治痰不治脾胃非其治也”之说，治疗采用健脾祛痰、活血化瘀、宁心安神之法。方选二陈汤合丹参饮加减，由陈皮、半夏、茯苓、丹参、檀香、砂仁、甘草片等药物组成。方中半夏燥湿化痰、和胃降逆，陈皮理气行滞、燥湿化痰，两者相配，燥湿化痰之功相辅相成，且无过燥之弊，同时又体现出“治痰先理气，气顺则痰消”之理论；茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；丹参活血祛瘀；檀香、砂仁温中行气止痛，使气行血畅，诸疼痛自除；甘草片健脾和中，调和诸药。

2.2 清化痰热，和中安神

痰火互结型失眠临床表现为入睡困难，甚则彻夜不眠，常见情志不畅，胸胁、少腹胀满疼痛，急躁易怒，口苦而干，或头痛，目赤，呕恶，泛酸，腹胀，大便干结，舌红，苔黄，脉弦数。此型患者以肝失疏泄、胆胃失和、痰火扰心为主要病机。《古今医统大全·不寐候》云：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”治宜疏肝理气，健脾和胃，清化痰热；方选黄连温胆汤合逍遥散加减。方由半夏、姜竹茹、炒枳实、陈皮、茯苓、黄连、柴胡、白芍、当归、郁金、香附、炙甘草、生姜、大枣等中草药组成，方中半夏燥湿化痰，和胃降逆；姜竹茹清化痰热，除烦止呕；炒枳实降气导滞，消痰除痞；陈皮理气行滞，燥湿化痰；茯苓健脾渗湿消痰；黄连清热燥湿，泻火解毒；柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；当归活血养血，润肠通便；白芍养血柔肝；郁金、香附疏肝解郁，理气活血；炙甘草、生姜、大枣益脾和胃，以绝生痰之源。本方理气化痰以疏肝和胃，肝气畅、胃气和则胆郁得舒，痰热去则心无所扰，如是则复其静谧，诸症自愈。

2.3 扶正为本，兼化痰瘀

气血虚弱兼痰瘀型失眠临床表现为入睡困难，易醒，醒后难寐，多梦，盗汗，头昏身痛，腹胀，呕恶纳呆，午后潮热，五心烦热，咽干，舌质紫暗，有瘀斑，脉细涩。此为痰瘀日久，消耗气血，阴阳失调，而成虚实夹杂之证，以阴虚火旺、痰瘀阻滞为主要病机。治疗以祛痰化瘀、滋阴降火为主，方药在二陈汤合丹参饮祛痰化瘀的基础上加天王补心丹滋阴降火、养血安神，由陈皮、半夏、茯苓、丹参、檀香、砂仁、酸枣仁、柏子仁、天冬、麦冬、生地黄、人参、玄参组成。方中生地黄滋阴养血，入心能养血，入肾能滋阴，壮水以制虚火；天冬、麦冬滋阴清热；酸枣仁、柏子仁养心安神；玄参滋阴降火；人参补气养血，并能安神益智；丹参活血清热，与补血药合用，使补而不滞，则心血易生。本方以祛痰化瘀、滋阴养血为本，宁心安神以治标，标本兼治，攻补兼施。

若患者年事已高或久病不愈，临床症见入睡困难，易醒，醒后难寐，或寐而不酣，时寐时醒，甚则彻夜不寐，伴心悸健忘，头晕目眩，胸胁闷痛等症状，舌质紫暗、有瘀点，苔厚腻，脉涩。此型患者脏腑功能受损，元气亏虚，血行不畅，停滞体内，聚为痰瘀。痰瘀胶着，停滞脏腑经络，侵扰心神，乃至失眠。以阳气亏虚、痰瘀内生为病机。治宜益气养血，祛痰化瘀，宁心安神。方选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。《伤寒贯珠集》云：“桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。”《古方选注》云：“桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机。”该方蕴含了阴阳平衡、动静结合、升降互补、刚柔相济、相反相成的配伍思想，温阳益气，镇惊安神，标本兼顾，补气而不壅滞，活血而不伤正，同时配以养血安神之品，则气旺、瘀消、痰化、神安，不寐向愈。

3 病案举例

例1 患者，男，40岁，2019年5月6日初诊。主诉：失眠1年余，加重1周。患者平素形体偏胖，1年前因情绪郁闷出现入睡困难，易醒，醒后难寐，多梦，未系统诊治。1周前因劳累过度，失眠症状加重，入睡困难，每晚睡3～4 h。症见：入睡困难，多梦，易醒，醒后难寐，伴头昏身痛、腹胀、呕恶纳呆，小便正常，大便偏干，面色暗黄，神志清楚，舌暗淡有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证属痰瘀互结型。治宜健脾祛痰，活血安神。处方：陈皮15 g，半夏12 g，丹参20 g，檀香10 g，砂仁10 g，茯苓15 g，酸枣仁20 g，甘草片6 g。7剂，1 d 1剂，早晚饭后1 h温服。二诊：服药后失眠症状明显改善，可睡6 h左右，夜间不易醒，偶有做梦，头昏身痛较前好转，腹胀、呕恶纳呆、大便偏干稍好转，面色稍暗，舌淡红，瘀斑消失，苔薄白稍腻，脉细弦。上方加广木香10 g、山药20 g、当归12 g，继服7剂。三诊：失眠症状基本控制，每晚可睡7～8 h，头昏身痛明显减轻，腹胀、呕恶纳呆明显好转，大便基本正常，为巩固疗效，守上方再服7剂。随访1个月，诸症好转后未再复发。

按 患者素日形体偏胖，善思多虑，脾胃运化功能受损，痰浊内生，阻碍气机，气滞络脉，瘀血内生，痰瘀互结，碍于脾胃，脾虚愈损，气血生化乏源，心血不足，心神失养，而发失眠，故而入睡困难、多梦、易醒、醒后难寐。患者劳累过度，致使脾气受损，纳运不健，升降失常，腑气不畅，故腹胀、呕恶纳呆。脾失健运，肠失传导，便存日久则干燥难解。面色暗黄，舌暗淡有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑皆为脾失健运、湿浊内生、痰瘀互结之象。治宜健脾化痰、活血安神，方选二陈汤合丹参饮加减。方中半夏燥湿化痰，和胃降逆；陈皮理气行滞，燥湿化痰，共为君药。丹参活血祛瘀，檀香、砂仁温中行气止痛，共为臣药。茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；酸枣仁宁心安神，敛心气、养心血，使心神安宁，共为佐药。甘草片健脾养心，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏健脾化痰、活血安神之效。二诊服药后，诸症好转，面色稍暗，舌转淡红，苔腻改善，脉转细弦，皆为脾运得健、痰化瘀消、心神得安之象。另加广木香、山药、当归以理气消胀、健脾和胃、养血润肠。三诊服药后，气机得畅，痰浊得去，瘀血得活；脾虚得健，气血有源，心得血养，心神得安。

例2 患者，女，47岁，2018年9月12号初诊。主诉：失眠3年余，加重7 d。患者3年前因工作压力大、过度劳累，出现入睡困难，易醒，多梦，伴有焦虑烦躁、心慌，未系统治疗。7 d前因工作压力大，失眠症状加重，每晚睡3～4 h，多梦，易醒，伴烦躁、心慌，纳呆，腹胀，小便正常，大便秘结。症见：烦躁频作，失眠，多梦，易醒，纳呆，腹胀，便秘，面色晦暗，神志清楚，舌暗红，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证属痰火互结型。治宜祛痰化瘀，清热除烦，疏肝健脾。处方：陈皮15 g，半夏12 g，枳实15 g，瓜蒌20 g，丹参20 g，郁金12 g，香附15 g，当归15 g，炒白术20 g，茯苓15 g，炒枣仁20 g，合欢皮20 g，知母10 g，麦冬15 g，生麦芽15 g，炙甘草6 g。7剂，1 d 1剂，早晚饭后1 h温服。二诊：偶有烦躁，睡眠6 h左右，偶有做梦，醒后不易记起，便秘较前改善。患者近两日生气后出现纳呆、腹胀、泛酸，面色微红，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加乌贼骨20 g、莱菔子15 g，继服7剂。三诊：烦躁未发作，睡眠可持续达7 h，纳食改善，腹胀、泛酸未发作，大便通畅，为巩固疗效，守上方再服7剂。随访1个月，诸症好转后未再复发。

按 患者素日性情急躁，易于郁怒，致气机紊乱，郁而化热，煎灼津液，痰瘀内生，上扰心神，故而出现失眠，多梦，易醒。患者劳累过度，致使脾气受损，纳运不健，升降失常，腑气不畅，故纳呆腹胀。脾胃虚弱，气血生化乏源，阴血不足，肠失濡润，故大便秘结。面色晦暗，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细，皆为痰瘀热阻、肝郁脾虚之征。治宜祛痰化瘀、清热除烦、疏肝健脾，方选黄连温胆汤合逍遥散加减。方中半夏、陈皮为君，燥湿，理气，化痰。丹参活血凉血；瓜蒌清热涤痰；枳实、郁金、香附疏肝理气，通达十二经络；当归畅通心脉，共为臣药。炒白术、茯苓健脾祛湿；炒枣仁、合欢皮疏肝，养血，安神；知母、麦冬养阴生津，清热除烦；生麦芽宽中下气，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏祛痰化瘀、清热除烦、疏肝健脾之效。二诊服药后，诸症好转，面色微红，舌转淡红，苔转薄白，脉象弦细，皆为痰瘀渐化，气血渐充，肝气得疏，脾虚得健之象。药已中病，不另立方，加乌贼骨、莱菔子以祛湿制酸，理气消胀，取7剂继服。三诊服药后，痰瘀已化，心血已充，肝气条达，郁滞已解，脾气得健，纳运复常，血行通利，心血得养，心神得安。

例3 患者，女，30岁，2020年8月9号初诊。主诉：眠差伴心慌两年余，加重3 d。患者2年前因过度劳累出现入睡困难，易醒，醒后难寐，伴有心慌、烦躁，于当地医院检查心电图示频发室性早搏，未系统治疗。3 d前因情绪郁闷及劳累后失眠症状加重，每晚睡1～2 h，多噩梦，易惊醒，甚则彻夜不寐，遂来诊。症见：入睡困难，多噩梦，易惊醒，甚则彻夜不寐，伴烦躁、心慌，倦怠乏力，盗汗，头昏身痛，腹胀，纳呆，午后潮热，五心烦热，咽干，二便调，面色暗红，舌质紫暗，有瘀斑，苔白花剥，脉细涩。西医诊断：①失眠；②心律失常。中医诊断：不寐，心悸，证属气血虚弱兼痰瘀型。治宜滋阴降火，祛痰化瘀。处方：生地黄15 g，天冬15 g，麦冬15 g，玄参15 g，陈皮15 g，半夏12 g，茯苓15 g，丹参20 g，檀香6 g，砂仁6 g，酸枣仁20 g，柏子仁15 g，人参10 g，甘草片6 g。7剂，1 d 1剂，早晚饭后1 h温服。二诊：精神体力明显改善，眠差明显好转，每晚睡4～5 h，噩梦、惊醒、烦躁、心慌发作次数均明显减少，盗汗、五心烦热、咽干消失，头昏身痛、腹胀、纳呆好转，面色淡黄，舌转淡红，瘀斑消失，苔白，花剥苔面积减小，脉细涩好转。上方去玄参，继服7剂。三诊：睡眠基本正常，每晚睡6～7 h，噩梦伴易惊醒消失，偶有做梦，醒后不易记起，心慌消失，烦躁未发，头昏身痛、腹胀、纳呆基本消失，舌淡红，苔薄白，脉细弦缓和。疗效明显，病近痊愈，继服7剂以巩固疗效。

按 患者因劳累过度，损伤心脾，心血暗耗，心阴受损，心失所养，故而心慌。阴血亏虚，阴虚则内热，脏腑失调，心神不安，故失眠、烦躁、盗汗、午后潮热、五心烦热、咽干。脾胃虚弱，运化失司，故腹胀、纳呆。脾虚生痰，痰阻气机，气郁阻络，瘀血内生，痰瘀互结，扰于心神，故失眠加重。扰于脑府，故头昏。阻碍经络，故身痛。面色暗红，舌质紫暗，有瘀斑，苔白花剥，脉细涩为阴虚火旺、痰瘀阻滞之象。治宜滋阴降火，祛痰化瘀。方选天王补心丹合二陈汤合丹参饮加减。方中生地黄滋阴养血，入心能养血，入肾能滋阴，壮水以制虚火，为君药。天冬、麦冬滋阴清热，玄参滋阴降火，共为臣。半夏、陈皮理气化痰；茯苓健脾渗湿；丹参活血祛瘀；檀香、砂仁行气止痛；酸枣仁、柏子仁养心安神；人参补气养血，安神益智，共为佐药。甘草片调和诸药，为使药。本方祛痰化瘀、滋阴养血以治本，宁心安神以治标，标本兼治，攻补兼施。二诊服药后，诸症好转，面色淡黄，舌转淡红，瘀斑消失，苔白，花剥面积减小，脉细涩好转均为气阴渐复、痰瘀得去之象，去玄参以防其寒凉，继服7剂。三诊服药后，阴复津生，虚热得清，气顺血活，痰瘀自化，气复心养，心神安宁。

4 小 结

袁老师认为，失眠属心系疾病，其病机的形成与痰、瘀密切相关，且多为虚实夹杂之证。情志不畅可影响脾胃运化及肝之疏泄，进而影响气血之运行；脾虚则生痰，肝郁则气滞，气滞则血瘀，痰瘀互结，上扰心神，影响睡眠。治疗时宜采用祛痰化瘀、健脾疏肝之法；若郁已化热，或饮食不节，而成痰火胶结之证，治疗宜祛痰化瘀，清热和中。年迈或久病之人失眠常责之于痰瘀日久，耗伤气血阴阳。阴血不足，阴不敛阳，则寤寐失常；阳气虚弱，浮越于外，则神不能安。治宜祛痰化瘀，滋阴降火，益气养血。综上所述，治疗上应注重病证结合、标本兼顾，以祛痰化瘀法贯穿始终，加以调和气血、平衡阴阳，则心神得安。