踝关节镜手术联合平乐外洗方熏洗治疗踝关节创伤性关节炎38例*

郭跃生，赵大伟，穆 岭，姚太顺

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002]

创伤性关节炎是关节及周围组织受到创伤后，关节出现肿痛、功能障碍的骨伤科疾病。踝关节创伤性关节炎是临床常见疾病，大多数是踝关节骨折或韧带损伤继发引起，踝关节内骨折继发创伤性关节炎的概率最高[1]。踝关节创伤性关节炎的病理改变主要包括关节内软骨挫伤、变性、破坏，关节边缘骨赘形成，滑膜组织、关节囊及周围肌肉韧带炎症反应，关节力线的改变，以及关节畸形等[2]。2017年7月—2019年7月，笔者采用踝关节镜手术联合平乐外洗方熏洗治疗踝关节创伤性关节炎38例，总结报道如下。

1 一般资料

将河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)足踝外一科收治的创伤性踝关节炎住院患者76例按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组38例，其中男20例，女18例；年龄41～70岁，平均(59.38±5.82)岁；病程1～5年，平均(3.23±1.07)年；左踝患病22例，右踝患病16例。对照组38例，其中男21例，女17例；42～69岁，平均(58.94±6.22)岁；病程1～6年，平均(3.01±1.12)年；左踝患病23例，右踝患病15例。两组患者一般资料对比 ，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《骨关节诊治指南(2007版)》[3]中的相关标准。①患者存在明显的踝关节损伤史；②主要表现为受累关节运动僵硬感、关节酸痛，过劳后症状加重，但活动后好转；③影像学检查显示，踝关节间隙变窄，软骨下关节面硬化，关节边缘处形成骨刺。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准者；②年龄 40～70岁者；③存在踝关节骨折者；④同意并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①备孕、怀孕和哺乳期妇女；②患有精神病或智力低下无法配合，以及其他依从性不好者；③局部皮肤感染或破溃者；④合并严重心、肺、肝、肾功能不全者。

4 治疗方法

患者入院后行踝关节影像学(X线、电子计算机断层扫描)检查、心电图检查、下肢彩超检查，以及血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病五项检查等，明确创伤性踝骨关节炎的严重程度，排除手术禁忌证。

对照组患者行踝关节镜手术：麻醉医师根据患者情况选择腰硬联合麻醉或者全麻；麻醉后患者取仰卧位，术区常规消毒、铺巾；驱血后止血带充气，压力38～40 kPa；根据患者踝关节内病灶情况，决定建立踝关节前内或前外手术入路；关节内注水，镜头进入关节内，观察有无韧带撕裂、瘢痕化、肥厚、绒毛增生、游离体等；用刨刀清理关节增生软组织或游离体，用磨头磨掉骨赘；关节间隙狭窄时可由助手适当牵拉踝关节，充分显露关节腔。术中仔细清理增生软组织或游离体，被动活动患者关节，观察踝关节活动度改善情况。术后放置引流管，给予抗炎、消肿治疗，并给予养血止痛丸[医院内部制剂，批准文号为豫药制字Z20120254(洛)，10 g/袋]，药物组成：丹参21 g，生白芍21 g，鸡血藤30 g，秦艽12 g，桂枝9 g，生地黄18 g,威灵仙24 g，香附12 g，乌药9 g，川牛膝15 g，甘草片6 g。1袋/次，1 d 2次，口服。嘱患者佩戴踝关节支具并抬高患肢，术后第2天指导患者行踝关节功能锻炼。拆线前禁止下床负重，适时换药。术后1周左右拆线，若无异常情况即可出院。

治疗组在对照组治疗基础上，在拆线后第2天给予中药熏洗治疗。熏洗时取下踝关节支具。熏洗方为院内协定处方平乐外洗方，药物组成：当归40 g，黄芪40 g，丹参40 g，伸筋草 20 g，川花椒 6 g，羌活10 g，红花6 g，川芎15 g。将中药加水浸泡 30 min后煎煮成汁，倒入熏洗槽内，将温度稳定在40～50 ℃范围内。患者仰卧于熏洗床上，先熏蒸30 min，然后将药液转移至药桶内浸泡患踝30 min。结束后指导患者进行踝关节功能锻炼，同时注意保暖。1 d 2 次，熏洗2周。

5 观测指标

于治疗前、治疗结束和术后3个月，由同一位医师对患者进行踝关节功能评分和疼痛评分。踝关节功能评分采用美国矫形外科足踝协会(AOFAS)制定的踝-后足评分系统，疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中的相关标准。临床痊愈：关节功能完全恢复，关节无肿胀、疼痛等症状。显效：关节功能基本正常，关节肿胀、疼痛等症状明显缓解。有效：关节功能部分恢复，肿胀、疼痛等症状缓解。无效：关节功能及上述症状无变化，甚至加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经秩和检验，Z=-2.23,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组踝关节创伤性关节炎患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后AOFAS和VAS评分对比

与同组治疗前对比，两组患者治疗结束、术后3个月的AOFAS评分均增高，VSA评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗结束同期对比，治疗组的AOFAS评分、VAS评分优于对照组(P<0.05)；术后3个月同期对比，治疗组仅在AOFAS评分方面优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组踝关节创伤性关节炎患者治疗前后AOFAS、VAS评分变化 分，

9 讨 论

踝关节创伤性关节炎的发病与踝关节复杂的结构有直接关系。踝关节由胫、腓骨下端的关节面和距骨滑车构成，连接人体小腿与足部，关节周围有坚韧的韧带包裹，是人体重要的负重关节。骨、韧带、肌肉的结构变化均能影响踝关节功能。目前认为：该病的发生发展与关节软骨细胞合成、分解失衡，以及软骨基质退行性病变有关。研究表明：关节内骨折导致关节面的台阶样改变，会极大增加关节腔内的压力，使得正常的关节面应力发生转移；而且急性的损伤或慢性的劳损会促进炎症因子的释放，从而引起炎症反应，促进软骨细胞死亡、软骨组织退化[5]。50%的急性关节创伤患者少则10年便可进展为创伤性骨性关节炎；此外，肥胖、年龄等也与该病的发生密切相关[6-7]。目前，该病的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括关节固定、功能锻炼、减肥、非甾体抗炎药口服、关节腔内注射药物，以及中医药疗法等，对早期的踝关节创伤性关节炎效果明显，可减轻关节内炎症反应、缓解临床症状，但很难改变解剖层面关节软骨的损伤。随着医疗技术的发展、关节镜设备的改进和手术方式的改善，踝关节镜手术成为治疗踝关节创伤性关节炎中晚期患者和保守治疗无效者的有效治疗方法之一。关节镜手术具有视野清晰、清理彻底、出血少、住院时间短、并发症少等优点，可以有效地清理退变的关节软骨，修整关节腔内增生的滑膜、纤维束带等，恢复关节面的平整[8]。

中医学将创伤性骨关节炎归属于“痹证”范畴。气血平衡则泰，气血失衡则疾。平乐正骨理论认为：气血失衡为该病的根本病机。损伤或劳损首犯气血，气血乱则伤病生。气滞必血瘀，气血阻滞不通，内致血脉闭塞，不通则痛；血溢脉外而成瘀血则为肿；肿痛共致关节不利[9]。正如《素问·至真要大论》所言“气血正平，长有天命”。因此，该病的治疗应以益气活血通络、促进气血调和为本，兼以祛风散寒除湿。

熏洗治疗是外治法之一，药效可直接作用于踝关节局部，且热效能促进皮肤对药物的吸收，从而缓解临床症状。平乐外洗方是平乐正骨第六代传承人、名老中医郭维淮的经验方。方中重用当归、丹参、黄芪3味药。当归补血活血，调经止痛，是治疗痹痛之要药；丹参补血生血，调血敛血，同时又逐瘀生新；黄芪益气利水消肿，使血得气行。三药合用，促进气血调和。现代研究[10]表明，当归有效成分阿魏酸能够激活关节液的超氧化物歧化酶活性，改善关节组织的血液循环。伸筋草能祛风除湿，舒筋活络；红花活血通经，祛瘀止痛；川芎活血行气止痛；花椒温中散寒，除湿止痛；羌活祛风胜湿止痛。全方配伍，共奏益气活血通络、祛风散寒除湿之效。运用平乐外洗方治疗踝关节疾病，对于踝关节功能的早期恢复具有很好的效果[11-12]。

综上所述，踝关节镜手术联合平乐外洗方熏洗治疗踝关节创伤性关节炎能有效提高临床疗效，促进患者踝关节功能早期恢复，减轻病痛，但其中远期疗效有待进一步随访观察、中药熏洗的具体的作用机制有待进一步研究确认。