神经导航下应用神经内镜经组织导管扩张器清除颅内血肿疗效研究*

许德荣，林胤言，黄 赛，吴先良，邓忠勇

(广西医科大学第七附属医院 神经外科,广西梧州 543000)

及早清除血肿、降低颅内压是降低脑出血患者并发脑疝风险、促进预后改善的关键[1]。既往临床上脑外科主要采取开颅血肿清除术进行治疗，虽然可以将颅内的血肿快速、有效的清除干净，但是对患者造成的创伤极大，术后并发症多，影响患者恢复，预后差[2]。近年来，神经内镜技术不断发展，而神经内镜下的颅内血肿清除术具有创伤小，并发症少，恢复快等优势，在临床上的应用越来越多。神经导航也是近年来兴起的新型医疗技术，其在神经外科手术的术前方案制订、术中操作及定位方面发挥着积极作用[3]。本研究旨在探讨神经导航下应用神经内镜经组织导管扩张器清除颅内血肿的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年3月～2020年8月临床上收治的60例颅内血肿患者作为研究对象。纳入标准：经CT扫描确诊为颅内血肿，出血部位于幕上(基底节区、丘脑区、脑叶、侧脑室等)，出血量>20 mL；最后出血已经停止；临床表现为偏瘫和/或失语等功能障碍；GCS≥ 5分，最后未发生脑疝，患者家属签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：在短时间内会死亡患者，凝血功能障碍患者，服用抗凝药物患者，合并严重的心脑血管疾病患者，肝肾功能异常患者。随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例，见表1。两组患者基本信息没有明显差异，有可比性(P>0.05)。

表1 基本情况比较

1.2治疗方法 对照组采用开颅血肿清除术治疗。行直径7～10 cm的马蹄形切口，将硬膜放射状剪开，皮质切开至血肿腔，在显微镜下将血肿清除、止血，将硬膜严密缝合，放置引流管，术后3 d拔除引流管，根据患者脑组织的肿胀程度确定是否需要去除骨瓣。观察组采用神经导航下应用神经内镜经组织导管扩张器清除颅内血肿治疗。术前准备：入院1 d内将头发完全剃除并贴上导航标记物，行颅脑薄层CT扫描，排除动脉瘤及脑血管畸形，数据导入3D Slicer软件，Editer模块标记血肿、建模，计算血肿体积，采取相同的方法将颅骨、脑组织、大血管标记出并建模，三维图像下观察血肿及周围组织情况，选取合适的穿刺路线并标记清楚，IGT模块规划穿刺道，将数据输入到FDiM导航系统，根据3D Slicer选择的穿刺点、目标点标记穿刺路径。手术过程：器官插管全身麻醉，切开头皮5 cm，铣刀做直径3 cm的骨窗，将硬膜剪开，在导航的引导下将神经内镜导鞘置入，经神经内镜进入导鞘，向血肿区置入脑组织导管扩张器，内镜下清除血肿，观察鞘周围血肿位置，可以适当偏移、逐步退导鞘，促使血肿进入视野并将血肿清除，若存在活动性出血则给予电凝止血，止血纱将创面覆盖，一般不放置引流管，若血肿腔存在血性CSF渗出，则置入引流管，还纳骨瓣，将头皮缝合，术毕。

1.3观察指标 (1)临床指标：比较两组患者手术时间及术中出血量；(2)血肿清除情况：根据术前术后颅脑CT观察血肿清除情况[血肿体积 =(π/6)×长×宽×层面，血肿清除率=(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积×100 %][4]；(3)预后指标：根据格拉斯哥预后评分(GOS)，恢复良好为5分，轻中度残疾为4分，重度残疾为3分，植物状态为2分，死亡为1分，评估时间于术后3个月[5]；(4)ADL分级：根据日常生活能力量表评估患者生活能力，Ⅰ级为日常生活能力、生命体征完全恢复，Ⅱ级为日常生活基本独立，生命体征基本恢复，Ⅲ级为日常生活需要亲属协助，大部分生命体征恢复，Ⅳ级为卧床、意识清晰，需要亲属协助生活，Ⅴ级为植物状态；评估时间于术后6个月[5]；(5)NIHSS评分：国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价患者的神经功能缺损情况，满分42分，得分越高，表明患者神经功能缺损越严重；评估时间于术前及术后3个月[6]；(6)并发症：比较两组患者再出血、颅内感染、引流管脱出等并发症发生情况。

2 结果

2.1临床指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量较对照组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 临床指标比较

2.2血肿清除情况比较 两组患者颅内血肿清除情况无显著性差异(P>0.05)。见表3。

表3 血肿清除情况比较[n( %)]

2.3术后3个月预后情况比较 术后3个月观察组患者预后情况优于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后3个月预后情况比较[n( %)]

2.4术前及术后3个月NIHSS评分比较 术前两组患者NIHSS评分无显著性差异(P>0.05)，术后3个月观察组患者NIHSS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 术前及术后3个月NIHSS评分比较

2.5术后6个月ADL分级比较 术后6个月观察组患者ADL分级优于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 术后6个月ADL分级比较[n( %)]

2.6并发症发生情况比较 两组患者术后并发症发生率无显著性差异(P>0.05)。见表7。

表7 并发症发生情况比较

2.7典型图像分析 患者男性，43岁，因突发神志不清伴肢体抽搐3小时入院查体：昏迷，GCS 8分，四肢肌力0～1级，肌张力高。既往史：有高血压病史多年；10个月前因左侧基底节脑出血开颅血肿清除+去骨瓣减压术；4个月前行颅骨修补术。

3 讨论

颅脑出血约占脑卒中的15 %，起病急、进展迅速、致残率和致死率极高，其发生原因主要是高血压，也有其他原因导致[6]。临床经验认为对于颅内血肿患者及早清除血肿，可促使血肿的占位效应减轻，进而降低颅内压，促进神经功能恢复。以往主要采取开颅血肿清除术，虽然能够将血肿清除，但是对患者造成的创伤较大，疗效较差。

图1 重建3D模型显示血肿位置

图2 血管造影显示大血管位置

图3 术前根据导航设计手术切口

图4 导航重建显示血肿体积

图5 定位穿刺手术点及切口

图6 导航显示组织导管扩张器进到血肿远端

图7、8、9、10、11：手术前后CT扫描图像对比血肿清除情况

微创治疗颅内血肿是目前临床上研究的方向。神经内镜是神经外科手术重要的辅助工具，属于微侵袭操作。3D Slicer软件是新型的图像分析处理平台，由美国哈佛大学和麻省理工大学开发的免费软件，硬件要求低，操作简单，并且可以进行功能扩展和改进，三维重建深部的颅内血肿及颅骨，对于颅内血肿的体积作出准确的测量，血肿位置可以准确定位。该软件可辅助神经内镜进行颅内血肿清除，手术时间缩短，创伤小，清除率高，并且术后并发症发生率显著降低，手术风险降低，促进患者预后改善[7]，但是应用期间发现神经内镜存在“鱼眼效应”，镜下缺乏立体感，操作空间较小，并且导鞘也会存在副损伤[8]。

近年来尽管不断优化导鞘的设计，使得其穿刺造成的副损伤在一定程度上减少，但是副损伤仍旧存在，影响患者术后的恢复[9]。因此，如何减少导鞘移动、置入导致的副损伤，为神经内镜手术提供便利成为临床上关注的重点，准确定位颅内血肿的位置，并设计个性化的手术方案就显得至关重要。传统的定位方法主要依据CT扫描结果，根据解剖学基础和手术医生的临床经验确定血肿的位置及与周围组织的关系，但是往往与实际情况相差较大[10]。有学者尝试采用简单立体定向、增强CT定位，虽然有一定的优势，但是准确度仍旧不够理想[11]。目前临床上公认的最准确的定位方式是神经导航。该系统是利用计算机图像处理技术判定血肿的三维位置，为手术提供准确的信息，但是在三维形态、立体视角、周边位置结构方面的定位尚存在缺陷，术者仍旧需要凭借经验及空间想象力操作，降低了穿刺、定位的准确性，而与3D重建软件联合则可借助可视化技术充分了解血肿的三维形态、位置、与周围组织关系，精准定位穿刺点和目标点[12]。

本研究显示，神经导航下应用神经内镜经组织导管扩张器清除治疗的患者手术时间显著缩短，术中出血量减少，预后好，NIHSS评分显著降低，ADL分级显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，并且与传统开颅手术相比，血肿清除率、并发症发生率无显著性差异(P>0.05)，表明神经导航下应用神经内镜经组织导管扩张器清除颅内血肿可以达到与开颅手术相当的血肿清除效果，并且可缩短手术时间，减少出血量，减轻对患者的创伤，促进患者神经功能恢复，改善日常生活功能，提高生存质量。但是在实际应用过程中还应该注意以下几点：(1)在吸除血肿过程中要与血肿长轴平行，从远到近，退着吸除血肿，动作轻柔；(2)使用特殊设计的透明撑开器、直径5 mm的吸引器、直径4 mm的观察镜；(3)清除血肿和止血过程中控制好血压，活动性出血立即单极电凝吸引器止血，双极止血等，渗血使用止血材料压迫止血，纤丝、速即纱等；(4)术后收缩压绝对控制在120～140 mm Hg。

综上所述，神经导航下应用神经内镜经组织导管扩张器清除颅内血肿可以达到与开颅手术相当的血肿清除效果，并且可缩短手术时间，减少出血量，减轻对患者的创伤，促进患者神经功能恢复，改善日常生活功能，提高生存质量。