降脂溶斑散联合阿托伐他汀钙片对痰瘀互结型缺血性中风患者颈动脉斑块的影响

申红琴,潘志强,苗瑜李,孙小平

(山西省长治市中医研究所附属医院,山西 长治046000)

中风又称为脑卒中,临床可将其分为缺血性中风和出血性中风。中风是造成我国居民死亡的首位原因,而缺血性中风占中风发病率的75%～90%,且患者发病后3个月内死亡率为9.0%～9.6%[1]。缺血性中风是指脑部栓塞阻滞于大脑动脉中,造成大脑供血动脉血流减少或完全闭塞,大脑供血不足而出现脑组织损伤或坏死,临床可见意识障碍、肢体运动感觉障碍的疾病。血脂异常是导致中风发生的重要危险因素,其与急性缺血性脑血管疾病存在密切联系[2]。近年来,中医药在脑血管疾病领域中应用较为广泛,许多中药提取物被研究证实在调节血脂、抗动脉粥样硬化中疗效良好,且安全有效。本研究观察降脂溶斑散联合阿托伐他汀钙片对改善痰瘀互结型缺血性中风患者颈动脉斑块的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年2月至2020年2月山西省长治市中医研究所附属医院收治的有颈动脉斑块的痰瘀互结型缺血性中风患者120例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组60例。对照组男37例,女23例;年龄45～75岁,平均(62.12±6.55)岁;病程最短2d,最长8周,平均(4.40±1.67)周。观察组男35例,女25例;年龄42～75岁,平均(61.71±6.13)岁;病程最短3d,最长8周,平均(4.22±1.74)周。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(19MA02)。

1.2 诊断指标

(1)西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中缺血性脑卒中拟定诊断标准[3]。①急性起病且无前驱症状。②单侧肢体或面部有麻木感,上下肢无力,口角斜、流涎,言语不利或理解困难,有眩晕感。③有椎-基底动脉和/或颈动脉的症状或体征。④脑部CT或磁共振成像(MRI)提示有梗死病灶,且排除脑出血及其他疾病。

(2)中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中风痰瘀互结证的诊断标准[4]。发病突然,症见半身不遂,口眼斜,痰多而黏,头晕目眩,言语謇涩或不语,偏身感觉减退或消失,肢体僵硬,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉弦滑。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄40～75岁;颈动脉内膜中层厚度(IMT)≥1mm或存在颈动脉斑块[5];患者自愿参与本研究,且签署知情同意书。

1.4 排除标准 过敏体质或对本研究药物过敏者;合并心血管、肝、肾等其他严重基础疾病者;参与本研究前半个月内口服或注射其他中药、中成药者;既往有精神病史者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予阿托伐他汀钙片口服治疗。阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字号H20051408,20mg/片),每日1次,每次1片,于晚餐时服用。治疗6个月。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上,给予降脂溶斑散口服治疗。方药组成:丹参100g,三七粉100g,净山楂100g,桑椹100g,决明子100g,制何首乌100g,橘皮100g,西洋参100g,天麻100g,地龙50g,水蛭30g。经过粉碎、筛选、混合、分剂量等工序制成散剂,分成小袋包装,每1小袋净重6g。每日2次,每次取1包用温水冲服,于饭后30min服用。3个月为1个疗程,治疗2个疗程。

两组患者治疗期间停止服用调节血脂、抗血小板聚集及抗炎等其他治疗动脉粥样硬化药物。存在高血压病、糖尿病患者可予以常规降压、降糖药物以保持血压、血糖水平稳定。此外,指导患者规律生活作息,保证充足睡眠,注意加强身体锻炼,控制饮食,多食用蔬菜水果,保证营养充足,避免过多摄入高脂肪和油腻食物。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医证候评分。选取头晕目眩、头痛、肢体麻木、颈项强急、痰多、言语不利、舌苔白腻7项中医证候进行评分,于治疗前后对两组患者进行询问并记录各项证候情况,每项按无、轻、中、重度分为0、3、6、9分。满分为63分,分数越高表明症状越严重。②血脂水平。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定两组患者治疗前后总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平。③颈动脉内膜中层厚度(IMT)。采用彩色多普勒超声诊断仪器(加拿大超声医疗技术有限公司)观察两组患者治疗前后IMT变化[6]。患者取仰卧位,头部向非检查侧偏转45°,从颈总动脉近锁骨端开始向上做纵切扫查,依次检测颈总动脉远端、颈内动脉、颈外动脉起始部和颈动脉分叉处,检测部位尽可能向高处延伸,然后沿着血管走行进行横切面检测,在颈总动脉纵轴图像最宽处测量3次,取最大值。④颈动脉斑块总积分。将同一侧检测到的各个孤立斑块最厚处IMT值进行相加,不考虑其长度,从而得出患者该侧颈动脉斑块积分,将两侧颈动脉斑块积分相加计算斑块总积分,并比较两组患者治疗前后该积分变化情况。⑤临床疗效。

3.2 疗效评定标准 显效:眩晕、头痛等症状得到明显缓解,各项检查明显改善,中医证候评分降低≥70%;有效:眩晕、头痛等症状有所缓解,各项检查有所改善,30%≤中医证候评分降低＜70%;无效:症状无减轻甚至加重,各项检查无改变或有加重,中医证候评分降低＜30%[4]。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS21.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候评分比较 治疗前,两组患者中医证候评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者中医证候评分均低于对照组,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组痰瘀互结型缺血性中风患者治疗前后中医证候评分比较(分,±s)

表1 两组痰瘀互结型缺血性中风患者治疗前后中医证候评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分观察组 60 54.62±3.82 30.77±3.44△▲对照组 60 54.73±3.61 42.69±3.57△

(2)血脂水平比较 治疗前,两组患者各项血脂水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者TC、TG、LDL-C水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者HDL-C水平均高于治疗前(P＜0.05),但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组痰瘀互结型缺血性中风患者治疗前后血脂水平变化比较(mmol/L,±s)

表2 两组痰瘀互结型缺血性中风患者治疗前后血脂水平变化比较(mmol/L,±s)

注:1.TC,总胆固醇;TG,三酰甘油;LDL-C,低密度脂蛋白;HDL-C,高密度脂蛋白。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 TC水平 TG水平观察组 60 治疗前 5.08±0.74 2.02±0.24治疗后 3.49±0.53△▲ 1.38±0.17△▲对照组 60 治疗前 5.12±0.70 1.99±0.26治疗后 4.68±0.67△ 1.64±0.21△组别 例数 时间 LDL-C水平 HDL-C水平观察组 60 治疗前 3.37±0.44 0.95±0.15治疗后 2.25±0.49△▲ 1.01±0.20△▲对照组 60 治疗前 3.39±0.46 0.91±0.16治疗后 2.84±0.52△ 0.99±0.19△

(3)IMT、颈动脉斑块总积分比较 治疗前,两组患者IMT、颈动脉斑块总积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者IMT、颈动脉斑块总积分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组痰瘀互结型缺血性中风患者治疗前后颈动脉内膜中层厚度、颈动脉斑块总积分比较(mm,±s)

表3 两组痰瘀互结型缺血性中风患者治疗前后颈动脉内膜中层厚度、颈动脉斑块总积分比较(mm,±s)

注:1.IMT,颈动脉内膜中层厚度。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 IMT 颈动脉斑块总积分观察组 60 治疗前 1.52±0.18 4.02±0.19治疗后 0.69±0.14△▲ 2.64±0.15△▲对照组 60 治疗前 1.50±0.16 3.98±0.20治疗后 0.97±0.17△ 3.02±0.17△

(4)临床疗效比较 观察组显效36例,有效22例,无效2例,总有效率为96.67%(58/60)。对照组显效18例,有效33例,无效9例,总有效率为85.00%(51/60)。两组患者总有效率比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

颈动脉粥样硬化是缺血性中风重要危险因素之一,不稳定斑块与缺血性中风的发生呈现高度相关性[7]。稳定性较低的颈动脉斑块易发生破裂,形成栓塞,栓子阻滞于血管中,进而诱发急性缺血性疾病。高血脂、高血糖、高血压等状态会导致血管内皮损伤,血液中的脂质及低密度脂蛋白入侵动脉血管壁,进而累积于动脉内膜下,导致血管中膜的平滑肌会大量向内膜迁移和增生,与血液中被单核细胞吞噬的脂质结合形成大量泡沫细胞,受损的内皮细胞会分泌产生多种生长因子,促进平滑肌细胞表型发生变化,合成大量胶原细胞,由此逐步形成以胆固醇、脂质为核心,由大量纤维包绕的斑块[8]。据解剖学研究发现,动脉粥样硬化斑块具有一定的血管倾向性,其侵害血管顺序由高到低依次为腹主动脉、升主动脉、冠状动脉、下肢动脉,然后是颈动脉及大脑动脉环(Wills环)[9]。由此可见,颈动脉粥样硬化斑块在全身动脉粥样硬化斑块中出现较晚,是动脉硬化较为明显的特征。同时由于颈动脉位置较为浅表,易于探查,颈动脉斑块可作为全身动脉粥样硬化程度的观察指标,也是研究和治疗缺血性中风的重要切入点。另有研究显示,当血液中TC浓度超过正常水平后,体内胆固醇会在动脉内膜沉积,导致动脉内膜逐渐增厚,影响血流速度,严重者会导致动脉粥样硬化;高水平TG可加快动脉粥样硬化级联反应,进而促进动脉粥样硬化发展进程;LDL-C水平升高会直接损伤动脉内膜,导致血管内皮细胞功能受损,使脑血流量降低,脑细胞受损[8]。阿托伐他汀钙片主要作用场所为肝脏,有助于肝脏抑制胆固醇合成,同时其也是羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶(HMG-COA)抑制剂,可抑制HMG-COA活性,促进LDL-C蛋白受体合成,从而降低脑动脉硬化患者血清中TC及LDL-C水平[10]。

中医认为,缺血性中风发病与痰、瘀密切相关,中风的本质是人体正气亏虚,又感受外邪,病机为脏腑脉络空虚,外邪侵袭而正气不能胜邪,导致气血逆乱,产生痰、瘀等病理产物,阻滞经络[11],或存在内伤基础,因饮食不节、情志不畅或房劳过度等因素引起阴阳失衡、气机紊乱,气血运行不畅,终成此病。孟淑辉[12]研究发现,缺血性中风多见风痰阻络或气虚血瘀证。血行不畅,血脉病生,血脂代谢异常、动脉粥样硬化等均属“痰浊”“血瘀”等范畴。针对痰瘀互结证病机,在治疗上注重化痰、祛瘀,拟用降脂溶斑散,旨在清除中风的病理产物,兼以调畅气机,恢复人体脏腑正气,使患者病情得以缓解。方中丹参、三七、地龙活血化瘀;净山楂、橘皮消积化食,健脾化痰,兼化瘀;桑椹、制何首乌补益精血,养血调脂;天麻息风止痉,祛风通络;水蛭破血消癥,治疗久瘀、结节有良效;西洋参补气养阴生津,防止化瘀药物损伤正气;决明子清肝和脾。此方药性平和,攻补兼施,祛邪而不伤正,且相对于西药而言,毒副作用少,在替代或辅助治疗方面具有广阔前景。现代药理学研究表明,丹参酚酸B有良好的降血脂、抗血栓、抗动脉粥样硬化及抗脑缺血损伤等作用[13];三七提取物可有效抑制动脉血管内膜斑块形成[14];地龙有效成分蚓激酶可使损伤的血管内皮细胞修复,抑制血小板凝聚,降低血液黏稠度,延缓血栓形成,改善脑循环[15];山楂总黄酮可抗心肌缺血,抗脑缺血[16]。

本研究结果发现,治疗后,两组患者TC、TG、LDL-C水平均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);两组患者HDL-C水平均高于治疗前(P＜0.05),但组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者IMT、颈动脉斑块总积分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);观察组治疗总有效率低于对照组(P＜0.05),提示降脂溶斑散治疗痰瘀互结型缺血性中风患者,可改善其临床症状,调节血脂,提高疗效。在本研究中,两组患者治疗前后HDL-C水平有所升高但不显著,降脂溶斑散在提高患者HDL-C水平方面作用不明显,考虑可能与患者在治疗期间基本保持良好生活习惯有关,仍需进一步研究进行证实。

综上所述,降脂溶斑散联合阿托伐他汀钙片治疗痰瘀互结型缺血性中风不仅能改善患者临床症状,还能调节血脂,降低IMT,减少颈动脉斑块,值得临床应用。