基于DRGs的住院病案首页数据质量改进实践探索

王启航 关小桐 金 城

（辽宁省金秋医院，辽宁 沈阳 110016）

疾病诊断相关分组（disease diagnosis related group，DRGs）主要是依靠医院住院患者首页信息而形成，住院病案首页作为基础数据来源的多种评价与分析，现阶段也被应用在DRGs分析病种、评估医院综合能力、管理单病种以及监测医疗质量等方面[1]，而DRGs平台所提取数据进行疾病分组主要是依据病案首页中患者年龄、疾病检查、病史、治疗方案、治疗情况、合并症以及转科情况等因素，可见医院采用DRGs评价时，住院病案首页数据质量水平会直接关系到能否合理分组及入组成功[2-3]。因此为了更好的反映医疗水平、专科疾病谱、评价医疗质量、医保付费适应情况以及临床服务能力，则需要及时实施住院病案首页质量改进，以保证住院病案首页数据的真实度与客观度，进而更好的体现医院整体情况与综合能力。鉴于此，本次研究将对住院首页质量改进依据DRGs实践展开相应的分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院随机抽取的2018年1月至9月和2019年1月至9月质量改进前后的各1 000份住院病案进行回顾性分析，并统计住院病案首页数据质量。

1.2 方法

1.2.1 汇总和统计存在的缺陷问题 我院病案统计室按照卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》要求，及卫生计生委颁布的《住院病案首页数据填写质量规范（试行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，将编码人员与临床质控医师共同组织起来，开展质控住院病案首页，对每月获得的信息进行汇总，发现本院住院病案首页中主要缺陷包括以下几个方面：①基础信息缺陷：漏填或错误填写患者的身份证号码、职业、出生日期、医疗付费方式、常用联系人。②过敏药物：填写不够详细及漏填。③手术操作及名称：主要的手术方式填写有误，手术时间、手术名称、麻醉方式、接受手术者及切口情况填写有误或漏填。④入院时病情：错误理解患者入院病情情况，导致填写出现错误。⑤离院方式：错填为“9其他”。⑥再住院计划：接受30 d再住院计划，存在再出院计划但并未对再次住院的目的进行填写。⑦呼吸机治疗混淆：少数无创呼吸机与有创呼吸机治疗方式填写错误或漏填。⑧其他信息：少数质控医师未正确或漏填电子签名。

1.2.2 确定方案实施目标 对于2018年1～9月1 000份住院病案首页信息缺陷问题进行统计汇总，并对其中缺陷产生原因进行分析，绘出鱼骨图，发现提示住院病案首页质量持续改进因素与下列5个因素存在密切联系。见图1。

图1 分析住院病案首页数据填写缺陷原因

1.2.3 计划实施与方案落实 负责由病案统计室牵头执行，主要是由编码员及病案管理人员组成，通过制订改进并完善计划，将实施方案落实，同时定期组织进行检查，给予反馈，并制定出更为详细且有效的整改措施，切实履行质量改进的方案及具体措施。

1.2.4 统计学方法 数据纳入SPSS22.0软件分析，计数资料用（%）表示，χ2检验，P＜0.05提示数据差异有统计学意义。

2 结果

2018年住院病案首页数据总缺陷率11.56%（1.30%～ 25.60%），2019年住院病案首页数据缺陷率为3.08%（0.10%～ 10.20%），同比下降8.48%（1.20%～15.40%），2019年期间经质量改进措施后住院病案首页数据缺陷率明显低于2018年期间（P＜0.05）。见表1。

表1 2018年1月至9月与2019年1月至9月住院病案首页缺血及同比缺陷情况对比

3 讨论

3.1 明确DRGs管理模式 具体步骤：①设置监督制度：根据住院首页必填项目（75个）及国家卫生部新颁布的《住院病案首页部分填写说明》中的具体要求，制作符合本院的住院病案首页数据控制指标及质量管理方案，并制作成正式文件，发放到各个临床科室中，便于明确与实施。②加强医院信息化建设：在有条件基础上整合医院信息系统功能，设置空项，实现数据结构化[4]。③加强基础培训管理及核心制度落实：严格按照三级质控制度，首先从临床医师开始，对住院病案首页中填写的问题进行分析，并把控病案书写资料，从专业角度出发，分为内外及亚专业科室，在培训中深入探讨问题，确保临床科室医师培训效果提升，进而有效控制住院病案首页填写专业化与规范化。④监管住院病案首页及质量改进：病案人员需要每日对住院病案首页进行检查，检查住院病案首页中出现的问题，并汇总缺陷，将其发放到相应临床科室中，使其能够获得质量反馈，提高临床科室工作积极性与主动性。⑤统计资料及分析数据，认真书写报告，对住院病案首页数据持续医疗工作改进，并提出进一步的改进完善策略。

3.2 DRGs数据提取整改措施

3.2.1 及时整改漏填或填错问题 医院病案编码人员需要及时发现住院病案首页中存在的漏填问题，并及时进行反馈，做好相应的整改制度，加强沟通与培训，严格要求病历书写并作出全面且整体的出院诊断，确保每位患者的病情信息能够直接从住院病案首页中了解，从而为DRGs平台数据提升质量创造条件。

3.2.2 仔细核查患者转科填写情况 重视患者的转科情况，准确填写病房间互转及转科时间等内容，对于前后填写不符合或有无情况，则需要予以公开通报，或是上报医务科扣除相应考核分数，让全面共同监督临床医师书写患者住院病案。

3.2.3 共同讨论问题并规范化医院编码工作 病案编码人员需要及时针对住院病案首页数据存在问题与相关科室沟通，按照临床医师疾病诊断、手术操作等原则，尽量写明手术区域及疾病情况，进而提升住院病案数据准确性[5-6]。对于编码模糊情况，需要依据卫生部规定，采用ICD-10的标准代码库，进而加强医院编码工作标准与规范，为DRG平台数据提供可靠性支持。

3.2 DRGs工作平台对病案首页填写质量持续改进 为了确保DRGs工作能够在住院病案首页中获得持续改进，需要对住院病案首页的具体项目填写主要负责人进行核实，对每位负责人的情况进行评价，并严格做到奖惩分明和责任明确，同时还需要定期对各临床科室病案首页填写缺陷率进行汇众和统计，给予相应的科室公示和提醒之后，若科室仍然在住院病案首页填写质量上无改进，需给予一定的惩罚[7-8]，起到监督效果，并且需要依据每隔科室的实际需求，定期开展实地病案首页规范化填写培训，及时沟通及反馈科室中存在的病案首页填写问题，以此来使住院病案首页填写质量全面提高。

3.3 实施效果 持续医疗质量改进不仅促使住院病案首页质量填写的规范化，还提升了住院病案首页质量，从而提高了工作效率，减少临床不良事件发生情况。住院病案首页中涵盖较多的信息项目、人员以及数据采集环节，故住院病案首页质量提升关系着医疗数据质量，在每个环节中都需要加强住院病案首页信息控制管理。持续医疗质量改进主要是依靠全面管理理念，强调在质量管理中做到持续性且全过程模式，不仅需要重视病案质量的控制，也需要注重病案过程及细节管理，在应用持续质量改进病案管理后，落实了三级质控，并大大提高了住院病案首页信息填写治疗，使得每一个细节落实到实处，确保医院能够规范化管理住院病案首页数据。本次研究结果中2019年期间实施持续改进质量改进后，住院病案首页数据缺陷率为3.08%，同比下降8.48%，并且低于2018年期间缺陷率，这与罗明薇和谢世伟等[9]研究结果类似，由此可见持续医疗质量改进在DRGs住院病案首页数据质量提升中的有效性及可行性，充分体现了DRGs应用推广的必要性，通过病案首页填写、编码选择及医疗服务评价体系等应用[10]，能够使医院形成良好氛围，使住院病案首页填写能够得到持续性质量提高，从而增强医院的核心竞争力。

综上所述，在DRGs的住院病案首页数据应用持续医疗改进措施效果尤为显著，值得临床推广应用。