精益管理在降低多重耐药菌院感率中的应用效果

熊妙华 陈小平 丘文军 余应嘉 毕爱芬

（广州市中西医结合医院，广东 广州 510800）

多重耐药菌（MDROs）是指对抗菌谱范围内的三类或三类以上的抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。随着MDROs的日益增多，使临床的抗感染治疗和管理面临着严峻的挑 战[1]，患者在住院期间感染MDROs，会加重患者的病情，增加治疗费用，延长住院日程，降低住院患者的满意度，因此近年MDROs感染患者的管理成为医院感染管理的核心内容。精益管理的核心理念是最大限度地简化流程、提高质量及效率，以提供最优质的服务[2]。有研究[3]表明，应用精益管理法可有效降低MDROs医院感染率。本院在2017年4月至2018年 12月，由院感科牵头，联合医务科、质控科、护理部、微生物室及多重耐药菌检出率前5位的科室负责人等，成立MDROs院内感染管理小组，按精益管理人、法、料、环、测5个层次，加强住院MDROs患者的管理，旨在降低住院患者多重耐药菌院内感染率，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2017年1～3月住院的MDROs感染患者为对照组，实施常规院感防控管理措施。选取2017年4月至2018年3月住院的MDROs感染患者为研究对象，实施精益管理方法，比较两组患者的MDROs院感率。本次研究的对象为住院MDROs感染患者，门诊患者不在本次研究范围内，统计数据剔除同一个患者在治疗期间复查株数及细菌培养报告出来前已出院或死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 管理现状调查 对照组2017年第一季度住院患者院感率2.62%，其中MDROs感染患者检出170例，院内感染73例（占比42.94%），为住院患者的主要医院感染因素之一，MDROs感染人群主要聚集在综合ICU、EICU、神经内科、泌尿外科及肿瘤科等。全院MDROs患者按规范执行接触隔离39例，接触隔离执行率仅22.94%，发现存在MDROs管理制度及流程不完善、工作人员缺乏相关专业知识、缺乏管理监督及相应的奖惩措施等问题。

1.2.2 研究方法 对照组：开展常规医院感染管理。实施接触隔离、执行手卫生措施、根据药物敏感试验选用抗菌药物及实施多重耐药菌监测等管理措施。观察组在实施常规医院感染管理的基础上，实施精益管理，方法如下：

1.2.2.1 加强人员MDROs管理知识培训 ①建立精益管理思维。对管理小组成员进行精益管理理论培训，掌握精益管理要点及实施方法，让精益管理理念植根于小组成员的思想。②制订MDROs管理知识培训计划，提高院感防控意识。对接触到MDROs患者的人员，根据不同专业分批分级进行防控知识及技能培训。选送院感专职人员及部分优秀业务骨干，到上级医院参加MDROs管理专科培训；请感控专家对全院中层干部、医务人员及后勤人员进行MDROs知识培训等，提高医院工作人员对MDROs院内感染的防控意识。③设立考核标准。对MDROs管理情况拟定督导标准及计划，制定MDROs感染患者督导评分表，由院感专职人员每月不定期抽查手卫生执行率、接触隔离执行情况及微生送检率等指标，制定相应的奖惩措施。

1.2.2.2 操作流程标准化管理 ①选定主要的防控策略。已知MDROs医院感染防控有效措施排前3位为：手卫生、接触隔离和主动筛查[4]，确定上述3种措施为此次活动的主要防控策略。②细化防控操作指引。统一全院MDROs患者标识，在病历、患者一览表及病床边均有明显的警示标志。制定MDROs住院患者环境消毒指引，对病区环境、病床、日常用品、医疗器械、监测设备等均有详细及标准化的消毒流程[5]，责任护士负责每日医疗器械的消毒处理，如心电监护仪每日用75%酒精擦拭消毒不少于2次，并监督保洁员每日用500 mg/L含氯消毒液进行环境消毒2～3次。MDROs病室设清扫专用的拖把及拖桶，避免与其他病室混用，患者出院后用1 000 mg/L 的含氯消毒液彻底消毒；患者使用过的患者服用专用袋包装并做好标识，单独送洗衣房先消毒再清洗；对泌尿系统MDROs感染的患者，要先把含氯消毒片投入尿液中，作用30 min以上方可倾倒，便盘尿壶每日用500 mg/L的含氯消毒液浸泡消毒。患者出院后要对病室严格执行终末消毒后方可收治其他患者。③制定标准防控流程。优化MDROs患者收治管理及外出检查等流程，由多重耐药菌管理小组总结经验，结合医院的实际情况，制定各种操作统一规范化的标准防控流程。

1.2.2.3 仪器设备用品及抗菌药物应用管理规范化 ①将MDROs患者可以专用的常用物品集中放在一个整理箱中，例如体温计、止血带、血压计等，放在患者床边专用，避免与其他患者混用，根据孙青等[6]研究表明，快速手消毒液放置的方便程度及干手设施配置等会影响手卫生执行率，在病床边悬挂专用的快速手消毒液，方便随时执行手卫生。除了患者必须的治疗用品和设备外，其他患者不用的物品和仪器设备不可放在有MDROs患者居住的病室内。②多部门协作，规范抗菌药物使用管理。严控抗菌药物使用适应证，尤其注重双联以上应用抗菌药物的监管，特别注重限制级及特殊使用级抗菌药物的监督，严格按药敏报告选择合适的抗菌药物[7]；对一类切口规范预防用药指标进行监测，发现问题反馈至质控科按管理制度奖惩，尽量减少因抗菌药物使用不规范导致的MDROs感染。

1.2.2.4 加强重点对象、重点环节、重点流程管理 ①划定重点管理对象。根据医院MDROs监测结果，确定2017年第一季度院内MDROs检出率前5名的科室为本次活动的重点管理对象，特别加强这些科室人员培训、接触隔离督导等，在感染的源头上严格控制、切断传播途径可以起到事半功倍的效果。②关注重点环节。有研究[8]表明，MDROs在医院内传播是通过医务人员接触传播的，而手则是作为传播的主要媒介，养成手卫生习惯，认真落实各项手卫生措施可有效降低MDROs在院内传播率，除了医务人员外，家属、陪护人员、保洁员或工勤人员等与MDROs患者接触过程也会产生传播，要同时列为重点监控环节。③加强重点流程管理。尤其要关注容易产生传播的操作流程，如进行吸痰或导尿等侵入性操作，可接触到患者体液的治疗等，以此作为重点关注环节，对这些重点环节制定标准消毒操作规程，以切断MDROs在院内的传播途径。

1.2.2.5 监测管理效果 ①利用院感信息管理系统，加强对MDROs患者监测管理，院感医师每日通过系统发出干预提示，可以让医师更早发现MDROs感染患者，及早实施接触隔离措施。②院感科每季度发布MDROs监测报告，年终发布MDROs监测年度报告。③对观察组的住院患者院感率、MDROs患者院感率、手卫生执行率、接触隔离执行率、住院患者抗菌药物使用率及微生物送检率等数据进行统计，与对照组比较分析，检验管理效果。

1.3 统计学方法 统计数据经过EPI data 3.0录入调查数据并复核，使用SPSS23.0软件对相关变量因素进行统计学分析检验。对在院患者接触隔离率、微生物送检率等计数资料进行χ2检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随着手卫生依从性、接触隔离率、耐药菌管理知识知晓率的提高及抗菌药物使用比例下降等，MDROs院感率及住院患者的院感率均明显下降，差异有显著性（P＜0.01）。见 表1、表2。

表1 两组院感率及接触隔离数据比较

表2 两组抗菌药物管理数据比较

3 讨论

3.1 领导重视是提高质量的关键要素 MDROs院内感染因素包括院内外交叉感染、预防性及治疗性使用抗菌药物不规范等[8]，有涉及环节人员多、管理难度大的特点，因科主任在MDROs感染防控中起至关重要的作用，因此要作为科室MDROs患者管理的第一责任人，在本次研究期间，专门组织了针对科室负责人及护士长的MDROs管理知识培训，提高中层干部主动参与MDROs管理的意识，充分发挥带头作用。有很多医疗单位的MDROs管理政策制定良好但管理效果不佳，与科室负责人不重视带头落实MDROs管理制度有关，所以在管理的过程中必须让科室负责人高度参与，MDROs管理策略才能有效在临床科室中推行，提高管理质量。

3.2 优化管理流程 MDROs已成为医院感染的重要病原菌，菌株种类繁多，据有关文献报道，迄今为止已有50多种菌产ESBLs[9]，由于其种类繁多，一般重症医学科、内科医师等对MDROs判断较为熟悉，而骨、外科医师对MDROs的判断标准掌握困难，为了避免临床医师出现误判，在本次活动期间改进了MDROs的报告方式，由微生物室在发细菌培养报告时，即注明是否MDROs，对培养出泛（全）耐药菌株时列入危急值管理，由微生物室参照危急值管理通知临床科室，医师在接到报告后立即开具接触隔离医嘱，按药敏报告调整抗菌药物，必要时请临床药师会诊指导抗菌药物应用；护理人员接到隔离医嘱后调整床位进行隔离、挂标识警示、在科室微信群发出隔离提醒等。

3.3 强化全面管理是决胜关键 有大量研究表明，手卫生是减少院内交叉感染最有效、最廉价的接触防控方式，在接触MDROs患者体液时正确使用手套、接触患者及其环境后用快速手消毒液消毒手，可有效减少MDROs在院内传播。在MDROs感染患者的管理中，大部分人只注重医护人员管理，实际上工勤和陪护人员也是重点的管理环节之一，如果只有医师护士正确执行手卫生，而家属、陪护人员、保洁员或工勤人员等与患者均有密切接触，他们不严格执行手卫生及接触隔离措施，则不能有效阻止MDROs在院内传播[10-11]，所以执行手卫生等接触隔离措施应该包括所有接触到患者的人员。其中陪护人员和保洁员普遍文化程度较低、接受能力差，在管理的过程中要有采取针对性的培训措施、用通俗易懂的表达方式、分小批多次进行、结合适当奖励等方法进行培训，用定期提问和现场考核等方式巩固手卫生知识掌握情况。

3.4 细节决定成败 MDROs院内感染已经成为众多医院的管理难题，黄勋等[4]研究表明，实施接触隔离可以有效阻断MDROs的院内传播，但在临床工作中由于床位紧张的原因，导致单间病室安置患者执行起来有一定的难度。按规范指引同种细菌MDROs感染的患者可放在同一病室内隔离，在病床不足时只能执行床边接触隔离，是解决床位紧张问题常见的做法，有侵入性管道及创伤性操作的患者绝对禁止与MDROs患者共住一室。全院使用统一的接触隔离标识牌，即使患者离开病房外出检查，其他科室工作人员看到标识牌即知晓此为接触隔离患者。MDROs患者的保洁用具应单独存放，并用红色作特殊标记，方便工勤人员辨认，避免因保洁用具混用混放而造成交叉感染。从取标本到微生物室发出细菌培养结果报告，一般需要2～4 d，在此期间如不执行接触隔离措施也可造成院内传播[12]，本研究期间对疑似MDROs感染的患者，采取预隔离措施，可以有效切断等待培养结果期间的院内传播。

3.5 多部门协作显成效 已知主动筛查是及早发现及查出MDROs感染患者的有效措施，严格按照使用抗菌药物时微生物送检率要求进行送检，及早发现感染患者并采取隔离措施，是有效预防耐药菌播散的重要手段[13]。MDROs感染患者来源有两种，一种是社区感染患者，另一种是院内感染患者，除了及早查出社区感染患者外，还要尽量减少院内产生MDROs感染患者。而院内感染MDROs其中一个感染因素是抗菌药物应用不规范，导致患者产生耐药菌[14]，抗菌药物应用管理是大部分医院管理的难点，如果只有医务部门单独管理则难见成效，需要多部门联动协作、严格执行管理措施方能取得控制成果，本研究期间管理小组组长、部分成员、临床药师及微生物室技师等均是医院抗菌药物管理专家组成员，直接参与医院抗菌药物管理，按规范严格控制抗菌药物应用，减少因不合理应用抗菌药物导致MDROs感染。

3.6 利用信息化管理手段提高管理效能 高效准确的信息管理是MDROs管理中的重要手段，利用院感信息管理系统监测MDROs数据，取代手工统计监测，不但可以提高工作效率，还提高了统计数据的准确性，达到省时省力的效果[15]。每季度发布MDROs监测和分析报告，让临床科室更直观地了解本科室MDROs检出情况，及时调整科室的防控策略。

由于MDROs院内感染涉及环节人员众多，此次研究观察指标中未纳入选择抗菌药物种类及配伍、预防性使用抗菌药物的时机、限制级抗菌药物微生物送检率等方面的数据，故研究结果具有一定的局限性。本次研究通过精益管理法，对MDROs住院患者从房间安排、手卫生执行、环境消毒、物品管理、外出检查、抗菌药物应用等多方作出更具体细化的指引，最后形成规范的MDROs管理制度及流程。经过实践证明，应用精益管理法，可有效降低住院患者MDROs医院感染率，这与孙青等[5]的研究结果相一致。