以造口治疗师为主导的医、护、患共同参与造口术前定位对造口并发症的影响

汤艳平 殷小敏 刘芷静 段景芝

肠造口术是延续结直肠癌患者生命的有效治疗手段[1-2]。有文献报道，国外肠造口并发症发生率高达11%~60%，国内肠造口并发症发生率为17%~58%[3-4]，给患者造成巨大生理痛苦与心理创伤，严重影响其生活质量[5]。造口术前定位是指根据患者病情实际、手术方式及生活方式等个体差异化因素为参考依据，以最大限度确保造口位置处于理想位置[6]。选取合适的造口位置可有效减少患者造口并发症发生，但目前国内对肠造口位置选择大多在术中进行，造成造口解剖位置与理想位置偏差较大，增加术后并发症发生率，延长患者住院时间及耗费医疗资源[7]。本研究探讨以国际造口治疗师（ET）为主导的医、护、患共同参与造口术前定位对并发症发生的影响，以切实提高患者的生活质量和自我护理能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年8月—2020年2月我院普外科结直肠癌拟行肠造口患者60例为研究对象，纳入条件：符合低位直肠癌诊断标准；首次确诊为低位直肠癌者；无其他急慢性疾病，如感染、其他恶性肿瘤、心脑血管疾病等；意识清晰且认知正常，能够独立完成各项调查者；家属及患者均为自愿参与该研究且签署知情同意书者。排除条件：既往有精神疾病史或心理障碍者；有认知障碍且无法正常交流者；合并有甲状腺功能异常、心肺功能异常、其他严重的基础疾病等；手术切口严重感染者；中途退出或拒绝配合调查者。按组间基本特征匹配原则分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男18例，女12例；年龄38~79岁，平均 55.31±6.29岁；文化程度：初中及以上10例，高中或中专12例，大专及以上8例；造口类型：永久性肠造口16例，临时性肠造口14例。观察组中男17例，女13例，年龄39~80岁，平均56.74±6.09岁；文化程度：初中及以上11例，高中或中专12例，大专及以上7例；造口类型：永久性肠造口17例，临时性肠造口13例。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施以主管医师为主导的传统造口术中定位，其手术定位方式主要根据主管医师个人手术习惯确定位置；多数患者在定位前的心理状态处于较差水平，护理人员应及时为其提供必要的心理支持，与患者及其家属保持有效的交流沟通，及时掌握患者的心理变化，取得患者与其家属的信任和配合；造口时护理人员为患者提前创造温暖、隐蔽、光线充足的环境，将室内温湿度调节至适宜范围；在患者出院前为其创建随访档案，告知其活动、饮食、工作、日常起居、造口腹带使用等方面的注意事项，教会患者正确选择合适的造口袋以及造口袋的更换技巧。嘱咐患者出院后尽量避免拎重物和参加重体力劳动；注意饮食，防止便秘；将体重维持在正常范围，注意保暖，预防感冒；在咳嗽、打喷嚏或大笑时注意按压造口以减轻腹压。

1.2.2 观察组 实施以“ET”为主导的医、护、患共同参与造口术前定位，具体内容如下：

1.2.2.1 成立以ET为主导的健康小组 建立以国际造口治疗师 (ET)为主导的造口定位标准化小组，组内成员包括ET1名、主治医师1名、责任护士2名、资料员及患者，组内成员均具有丰富的临床治疗经验与护理经验，具备良好的沟通能力与耐心，对组内成员进行同质化的培训，掌握疾病相关理念与肠造口定位的护理技能，同时明确每位成员的工作责任和范围，如ET负责制定术前肠造口定位的标准，术后患者的生活质量与并发症的评价指标；资料员负责数据录入及收集整理相关资料；责任护士、主治医师与患者共同讨论并完成术前肠造口的定位。

1.2.2.2 以“ET”为主导的医、护、患共同参与造口术前定位

（1）定位前准备：①定位时间：将患者的定位时间选在术前12~14 h内，在患者沐浴后进行，过早会导致定位点移位或模糊，不利于医师术中的辨别，过晚会使患者缺少相应的时间接受和适应，缺乏心理准备，也不利于护理人员对患者进行全面的指导和评估。②心理支持：评估患者对疾病的认知水平，为其耐心讲解肠造口定位的重要性和必要性，给其观看有关肠造口的图片、视频等，提高患者的疾病认知；采用同伴教育，使患患之间产生共鸣，提高患者的治疗信心与积极性，增强手术的耐受性，将患者生理与心理的创伤降到最低。③准备好术中所需的物品：如透明薄膜1块，油性笔和棉签各1根，乙醇，碘酒和甲紫等，提前告知患者造口定位的意义和相关配合事项，嘱咐其在定位前排空膀胱。

（2）定位方法：①确定位置：取去枕平卧位，暴露腹部皮肤，注意其余部位的保暖，提醒患者保持身体放松，选择的位置应远离皮肤有凹陷、瘢痕和褶皱的部位；避免腰带突处或骨骼突处的地方，不利于佩戴造口器材，最好选在腹直肌上，即脐与左髂前或右髂前的上棘连线中上1/3处，皮肤平坦无瘢痕，面积足够贴造口贴，患者在任何体位均能看到造口部位即可，可以用手直接触及到，以利于护理。告知患者腹直肌的确定方法，指导患者取平卧位，造口师双手合拢放置于患者脐下腹白线处，叮嘱患者双手放于枕后，逐渐将头抬起，眼睛注视脚尖；造口师的手向外滑动，在腹部可触及一条纵形收缩的肌肉即为腹直肌。②造口标记：在确定造口位置后，用油性笔画一个原点作为标记，并用造口底盘的模型放置于标记的圆点位置，指导患者分别采取站立、坐位、下蹲和弯腰等不同体位，确定患者是否能看见造口袋以及切口、底盘和周围皮肤的关系。进行反复确定和核实之后，用3%碘伏和75%乙醇对局部皮肤消毒，再用甲紫画一个直径2~3 cm的空心圆，并用3%碘伏进行固定，将空心圆涂成实心圆后，贴上透明薄膜覆盖以保护造口，同时嘱咐患者不可擦拭标记或者揭开薄膜，洗澡时注意格外保护，如薄膜脱落或标记移位，立即及时联系医师。

（3）健康信息指导：①术后第1天：护理人员应协助患者进行翻身拍背，以防局部出现压伤，鼓励患者开展床上活动，嘱咐其在咳嗽时注意用双手按压伤口，以减轻腹内压力与疼痛，并教会患者进行有效咳嗽和咳痰的技巧。②术后第2天：为患者开放造口，护理人员亲身示范正确更换造口袋和清理造口袋的气体与粪便的方式，指导并协助患者逐渐开展床下活动。③术后第3~4天：为患者仔细讲解造口黏膜的正常颜色和变化情况，并通过图片、健康手册等方式，告知患者及其家属周围皮肤与造口常见的相关并发症的诊断与处理，如造口水肿、造口出血、造口皮肤湿疹等。④术后5~6天：为患者与其家属讲解造口腹带的作用和重要性，教会患者正确佩戴造口腹带的方式，并为其提供科学的饮食指导，为患者加强营养均衡，防止营养不良和切口感染。⑤出院后1周、1~3个月时，造口治疗师通过电话随访对患者的恢复情况与患者的护理水平进行评估，并提醒患者及时入院复诊。

1.3 观察指标

（1）并发症发生率：并发症总发生率=（粪水性皮炎+脱垂+狭窄+回缩+造口旁疝+手术切口感染）/总例数×100%。

（2）自我护理能力：采用自我护理能力量表(ESCA)[8]进行评分比较，包括自我护理技能、自我概念、健康知识水平及自我护理责任感4个维度。采用Likert 1~5级评分法，量表的总分范围为10~50分，其中≤10分为重度依赖、11~20分为中度依赖、21~30分为轻度依赖，31~50分为无依赖，分数越高，患者自我护理造口的能力越强。

（3）生活质量：采用生活质量量表(QLO-C30)[9]进行评分比较，包括躯体功能、情绪功能、认知功能、角色功能与社会功能5个维度。采取Likert 5级评分法，量表总分为0~100分，得分越高则表明生活质量越好。

（4）造口袋更换时间及费用：比较两组患者干预治疗后的造口袋更换时间及费用，更换时间越长，每次更换费用越低，则表明患者康复越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较

干预后，观察组的并发症明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组ESCA评分比较

结果显示，观察组ESCA评分明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 护士专科疾病护理能力考核结果比较（分）

表2 两组患者ESCA评分比较

2.3 两组患者QLO-C30评分情况比较

观察组的QLO-C30评分情况明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者造口袋更换时间及费用情况

观察组的造口更换时间及费用均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者QLO-C30评分情况比较

表4 两组患者造口袋更换时间及费用情况比较

3 讨论

造口位置是否合理将直接与患者术后日常生活、自护效果、术后并发症发生率密切相关[3，10]。随着人们生活方式的改变，结直肠癌的发病率不断上升，据研究显示，每年结直肠癌的新发病例数约高达135万人，病死率为68万，其发病率与病死率分别居于癌症中的第三位、第二位，已成为危害人们健康的重要卫生问题[11]。治疗结直肠癌的最佳手段为手术切除，在结直肠癌患者中约有50%~60%的患者需进行结肠造口手术，该手术因可以治疗患者疾病，挽救患者生命，提高生存率，在临床的获得了广泛的运用和推广[12]。但其术后肠造口会使患者身体生理及解剖形象发生变化，不仅影响患者的社会交往和日常生活，而且还引起排泄与术后并发症等问题，不利于其身心健康及预后[13]。据报道，该手术的术后并发症发生率较高，主要包括造口狭窄、脱垂、切口感染、周围旁疝及粪水性皮炎等，并发症的发生均与造口手术的定位与护理密切相关[14]，严重影响患者的术后康复与生活质量。

近年来，随着医疗技术的发展，新技术和新理论以及对伤口护理的完善推动了临床伤口管理与愈合的进程，ET是负责患者腹部造口的失禁护理与预防并发症领域的专科护士[15]，是经过专科培训和考核后具备肠造口有关的心理护理、护理理论、操作技巧的专业护理人员[16]。ET的护理服务是肠造口患者顺利康复的保障，在整个治疗过程中发挥着不可忽视的作用，其提供的职责广泛且不断扩展，其中造口术前定位属于造口治疗师的工作职责之一[17]。良好的造口位置是提高患者自我护理能力，改善造口并发症，提高生活质量的关键因素，术前造口定位在国外已获得理想的临床价值，由于国内人员缺乏对造口定位的重视度，临床依旧是以临床医师的经验就近拉出肠段进行造口，完全不考虑患者的身体需要和皮肤状况等，导致造口位置缺乏一定的合理性[18]。

有研究表明由“医、护、患”共同参与术前造口的定位过程、拟定造口位置，为患者选择便于自我护理的造口，有利于造口者自我管理，是预防造口并发症的重要环节[19]。因此，本研究中，先经专业造口治疗师和手术医师沟通手术切口部位与手术方式后，再共同进行术前造口定位，使手术切口与造口保持合理的距离，降低切口感染的风险；确保造口位置在腹直肌上，且皮肤平坦无褶皱的位置，便于患者日常护理的同时，有效减少切口旁疝和皮炎的发生率。另外，对患者进行术前的心理支持与术后的健康指导，消除其内心的顾虑，建立康复治疗的信心，同时告知造口相关知识。通过加强对患者造口日常专业护理的健康教育，增强患者的护理意识与能力，并为其提供全方位的咨询服务，最终使患者的生活质量水平得到显著的提升。结果显示，观察组的并发症发生率低于对照组，观察组的ESCA评分高于对照组，观察组的QLO-C30评分优于对照组，观察组的造口更换时间及费用均优于对照组(P<0.05)，表明术前造口定位有利于减少造口并发症，提高患者的生活质量。

综上所述，将对结直肠癌行肠造口患者实施以“ET ”为主导的医、护、患共同参与造口术前定位，可有效的减少术后造口并发症，提高患者的自我护理能力，改善造口的更换时间与费用，提升患者的生活质量。