新型负压吸引输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石

吴中华，刘同族，王行环，王永志，胡东亮，张卫兵，张银高，郑 航

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉 430071)

结石上移至肾脏是输尿管镜钬激光碎石术失败的主要原因之一，也是引起医患矛盾的潜在隐患。如何解决输尿管镜钬激光碎石术结石上移，从而提高结石清除率、降低术中肾盂压力、减少术后感染风险，以及防止远期输尿管狭窄等一直受到泌尿外科医生的关注。本文介绍一种新型的输尿管镜激光碎石术使用的负压吸引装置，有效弥补了传统输尿管镜钬激光碎石术的不足，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2018年12月至2019年6月，75例(男性41例，女性34例)不透X线、单发、单侧输尿管结石(左侧43例，右侧32例)患者行新型负压吸引输尿管硬镜钬激光碎石术。中位年龄40(21～76)岁，术前行腹部X线片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)和腹部计算机断层扫描(computed tomography,CT)平扫检查。结石长径10.3(5～18)mm。其中输尿管上段结石30例，中段结石21例，下段结石24例。本研究已经我院伦理委员会批准，所有患者知情并签署同意书。

1.2 手术方法全身麻醉，截石位，F8/9.8输尿管硬镜(WOLF公司)经尿道入膀胱后找到患侧输尿管口，在斑马导丝引导下输尿管镜进入结石下方。术中使用原创自制负压吸引装置(图1A)，该装置由F5输尿管导管(巴德，型号：139005)和三通(珠海普生，一次性输尿管软镜配件)组成，输尿管导管通过三通侧臂连接负压吸引器，200 μm细光纤经三通和输尿管导管插入，至结石处进行碎石(图1B)。输尿管导管尾部自带接口与三通匹配，以及三通的光纤入口自带密封装置，保证了新型负压吸引装置的密闭性，使负压能有效传递至术区。输尿管镜的工作通道与F5输尿管导管之间的间隙作为灌注通道，连接负压的输尿管导管内腔作为灌注液流出道，灌注液在输尿管导管头端通过输尿管导管吸出，形成单向流动的回路，术中持续负压吸引和连续灌注，保证术野清晰的同时不增加肾盂压力。使用高频(20～50 Hz)、低能(0.2～0.5 J)粉末化结石。术后置入双J管，留置尿管。术后第1天复查KUB，术后2周拔除双J管。术后1个月需再次复查KUB。

A：新型负压吸引装置；B：新型负压吸引输尿管镜钬激光碎石术手术场景。图1 新型负压吸引装置及应用场景

2 结 果

75例患者均成功实施新型负压吸引输尿管镜钬激光碎石术。无结石上移至肾脏，仅1例术后出现低热，考虑为术前感染控制不佳，术后根据尿培养药敏结果给予敏感抗生素治疗后恢复正常。无输尿管穿孔、黏膜撕脱等严重并发症发生，无术中改行输尿管软镜碎石或经皮肾镜术(percutaneous nephrostolitho-tomy，PCNL)者。术后第1天复查KUB，结石清除率为97.33%(73/75)，术后1个月结石清除率为100%(表1)。

表1 患者一般资料和观察指标 [例(%)]

3 讨 论

输尿管硬镜钬激光碎石术因其效果确切、恢复快、并发症发生率少，是输尿管结石的一线治疗方法[1]。术中结石上移至肾脏是其失败的主要原因之一。文献报道，输尿管下段结石行输尿管镜钬激光碎石术时结石上移发生率3%～15%，而输尿管上段结石发生率高达28%～48%[2]。结石上移可能导致手术失败或更改手术方式，如改成软镜碎石术或经皮肾镜碎石术，将增加患者的医疗费用和手术风险。

国内外已经开发了许多装置防止结石上移，包括XenXTM、Stone ConeTM、LithocatchTM、PassportTM和NtrapTM等[3-7]。虽然这些装置效果良好，但仍存在不足。如装置牵引导线对术野有一定影响；激光可能误伤装置导致装置不能关闭和移除困难[8]。另一类防止结石上移的装置包括BackStopTM(反向热敏聚合物)和凝胶。即将凝胶通过导管注入到输尿管结石近端阻塞输尿管，防止结石上移[9]。然而，插入导管时结石有上移可能，碎石过程中凝胶也有可能被冲散，影响手术视野及防堵效果[10]。此外，上述装置均为一次性使用产品，且价格高昂，难以常规使用和在基层医院普及。也有研究提示，输尿管硬镜碎石术中使用输尿管鞘有利于输尿管镜的进出，使视野更清晰，降低肾盂压力，提高清石率。但使用输尿管鞘可能对输尿管造成损伤，导致术后持续血尿、尿外渗甚至输尿管狭窄，且部分患者并不能一次成功置鞘，因此，临床应用较少[11-12]。此外，传统输尿管硬镜钬激光碎石过程中，冲洗液灌注不足局部温度过高，易致输尿管热损伤，冲洗液灌注过多增加肾盂压力及感染、肾脏损伤风险[13]，易造成黏膜出血、碎石粉末影响术野和碎石效率。既往有经输尿管镜操作通道或从输尿管镜外插入输尿管导管接负压吸引来降低术中肾盂压力等诸多方法的报道，因输尿管导管易堵，应用效果不佳。也有利用双通道输尿管镜的一个通道接负压吸引的尝试，但有堵塞输尿管镜通道损毁输尿管镜的风险。为了有效解决上述问题，我们自行设计了一种新型负压吸引输尿管镜钬激光碎石装置，由F5输尿管导管和一次性软镜使用的三通组成，使用200 μm钬激光细光纤经三通从输尿管导管管腔内插入进行碎石。选用的输尿管导管头端呈漏斗型，内收的开口小于输尿管导管内腔，可有效防止导管堵塞，在碎石过程中配合小幅度抽动光纤来解决导管开口被聚集的碎石片堵塞的问题，同时术中注意避免钬激光误伤导管开口而影响防堵效果。手术过程中，通过调整负压的大小及人工注射器加压灌注的方法，使术野输尿管黏膜呈略微塌陷状态来控制术区压力。应用新型负压吸引钬激光碎石装置可以保持术中持续灌注和负压吸引，术中碎石粉末、黏膜出血、气泡可即刻吸出，改善术野，负压吸引可将碎石块吸附在输尿管导管尖端，避免结石上移，提高碎石效率，缩短手术时间；在持续负压作用下，灌注冲洗所产生的压力不会传导至肾盂，避免了持续肾内高压所致术后感染相关并发症的发生[12]，同时持续灌注可有效防止局部温度过高、“水煮”输尿管所致远期输尿管狭窄。此外，我们的负压吸引装置成本低廉、使用方便，无需额外培训，便于推广和应用。

由此可见，新型负压吸引输尿管镜钬激光碎石术安全、有效、易学，可防止结石上移，缩短手术时间，降低肾盂压力，提高结石清除率，减少并发症发生。目前该研究尚处于探索阶段，需开展监测术中肾盂压力变化的实验研究和前瞻性随机对照临床研究来证实新型负压吸引输尿管镜钬激光碎石术的上述优点。同时该装置已获专利，正在改进和研发一体化产品，并增加手持装置和计划引入智能灌注系统精准控制灌注负压平衡，应用前景广阔。