剖宫产瘢痕妊娠刮宫术后再入院治疗的影响因素分析

张 艳，徐晓慧，王 君，宋 涛

(潍坊市妇幼保健院妇产科，山东 潍坊 261011)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产的远期并发症，近几年其发生率明显上升[1-2]。CSP的治疗分为手术治疗和保守治疗。彩超或宫腔镜下刮宫术的安全性和有效性已经得到了临床实践的验证，所以成为CSP治疗最常用的方法[3]。但是，其中部分CSP患者刮宫术后仍有组织残留。残留的组织里不仅包含妊娠组织，还包含大量出血性坏死组织，若能自行吸收不需要处理，但若持续存在可能引起无法控制的大出血，最终导致子宫切除[4]，因此需要再入院治疗。本研究对潍坊市妇幼保健院的部分CSP患者的临床资料进行了分析总结，目的是探讨CSP患者刮宫术后再入院治疗的影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料

收集潍坊市妇幼保健院2016年1月至2020年1月期间住院治疗的225例确诊为CSP并行刮宫术患者的临床资料。初次行刮宫术后再次入院的CSP患者设为再入院组，共45例；再入院组的每例病例，选择4例同期被确诊为CSP的刮宫术后没有组织残留的患者作为对照组，共180例。

1.2纳入排除标准及分型

纳入标准：①符合2016年专家共识中的CSP诊断标准；②临床资料完整。排除标准：①临床资料不完整者；②宫颈妊娠、不全流产者；③治疗未终结者。

CSP分为两种类型，Ⅰ型为内生型，孕囊种植于瘢痕宫腔侧，向宫腔方向生长；Ⅱ型为外生型，孕囊种植于剖宫产瘢痕缺陷处，向膀胱及腹腔生长。

1.3资料收集

回顾性收集研究对象的临床资料，包括年龄、孕次、孕周、与前次剖宫产间隔时间、孕囊大小、瘢痕处肌层厚度、术前血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)水平、术后血hCG下降率、子宫动脉栓塞的预防使用率、术中出血量等。

1.4刮宫术前的预处理方法

患者刮宫前的预处理方法分为两种：①口服米非司酮和米索前列醇后行彩超引导下刮宫术；②子宫动脉栓塞术后行彩超引导下刮宫术。225例CSP患者，采用第一种方法的有123例，采用第二种方法的有102例。45例再入院治疗的CSP患者重新入院间隔时间为(4.8±1.3)个月。

1.5再入院治疗情况

45例CSP患者从初次刮宫到重新入院的平均时间为(22.6±7.3)天，其中有35例CSP患者给予二次手术(18例接受了宫腔镜下残余妊娠组织切除术，8例进行了腹腔镜瘢痕妊娠组织切除术，9例再次进行了超声引导下刮宫术)，其余10例CSP患者肌注甲氨蝶呤保守治疗。

1.6统计学方法

采用SPSS 16.0进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。用Logistic回归分析CSP刮宫术后重新入院的高危因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料的比较

再入院组孕周与孕囊最大直径均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。再入院组瘢痕处肌层较对照组薄，Ⅱ型的比例(17.8%)明显高于对照组(6.7%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组血hCG术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后血hCG下降速率对照组高于再入院组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 CSP刮宫术后再入院治疗的Logistic回归分析

将有统计学意义的因素进行Logistic回归分析，结果显示，孕囊(OR=1.481，95%CI：1.281～2.645)、瘢痕处肌层厚度(OR=1.426，95%CI：1.165～4.823)、血hCG(OR=1.693，95%CI：1.147～2.896)是影响CSP初次刮宫术后重新入院治疗的独立危险因素(P<0.05)。

2.3 ROC曲线分析

孕囊ROC曲线下面积(area under curve，AUC)：0.733，95%CI：0.653～0.813，孕囊最大直径等于2.75cm时，AUC为最大值，见图1。瘢痕处肌层厚度AUC：0.878，其95%CI：0.813～0.943，瘢痕处肌层厚度等于2.95cm时，AUC为最大值，见图2。血hCG下降速率AUC：0.819，其95%CI：0.758～0.881，其等于62.50%时，AUC为最大值，见图3。

图1 孕囊ROC曲线

图2 瘢痕处肌层厚度ROC曲线

图3 血hCG下降速率的ROC曲线

3讨论

3.1 CSP治疗的现状

CSP是一种特殊的异位妊娠，如果不能及早诊治，可能导致患者大出血，甚至休克[5]。因此，CSP明确诊断后需尽早终止妊娠。目前，CSP的治疗方式主要有彩超引导下刮宫术、甲氨蝶呤化疗及宫腹腔镜手术治疗等。彩超引导下刮宫术因创伤小，住院时间短等优势成为CSP常见且有效的治疗方式[6]。

3.2 CSP治疗效果的评价

CSP刮宫术后需定期进行彩超及血hCG监测。我们在临床工作中发现，刮宫术后CSP组织残留(persistent cesarean scar pregnancy，PCSP)的病例不断增加。刮宫术后组织残留的发生率为4.31%～6.03%(7/116)[7]。

PCSP不仅包含妊娠组织，而且还包含大量出血性坏死组织，周围的瘢痕组织难以吸收的情况下，长时间的阴道出血可能是继发于感染的，并且可能对以后的怀孕产生不利影响，药物保守治疗不是最佳的治疗方案，因为随时可能出现阴道大流血的风险，最终可能导致子宫切除，所以需要进一步治疗。还有一种情况是，残留的妊娠组织可能继续生长，彩超下显示包块类似于滋养细胞肿瘤，容易误诊，从而应用不必要的化学治疗。明确引起CSP刮宫术后再次入院治疗的高危因素，在临床工作中对提高治疗效果具有重要的意义。

3.3 CSP再次入院治疗的因素

孕囊是怀孕期间胚胎的最初形态，属于原始的胎盘组织，初级卵黄囊不断发育在胚外中胚层形成血管及原始生殖细胞并形成孕囊[8]。CSP由于瘢痕处组织弹性欠佳，孕囊在发育的过程中易出现不规则形态发育，并引起阴道流血[9]。孕囊越大，里面所含的绒毛也多，所以组织残留的概率也越大。并且孕囊直径的增加通常伴随着孕龄的增加，孕囊周围的滋养层血流量也相应增加，这也增加了刮宫的难度同时也增加了残留的可能性。并且，CSP孕囊直径越大刮宫术后不良结局的发生率越大。本研究结果表明，孕囊的最大直径≥2.75cm是影响CSP刮宫后再入院治疗的高危因素。

剖宫产处瘢痕肌层厚度也是影响CSP刮宫后再入院治疗的高危因素。子宫瘢痕主要由于切缘粘附，平滑肌再生形成新的组织血管，新的组织肌肉在子宫恢复期变得肌化，进一步变成子宫瘢痕[10]。子宫瘢痕厚度越大，瘢痕处肌肉强度越大[11]。正常孕妇在妊娠过程中子宫下段前壁不会明显变薄，而瘢痕子宫在妊娠过程中，随着孕周的增加，前壁下段厚度会逐渐变薄[12]。绒毛组织位于瘢痕部位，手术医生在刮宫过程中可能导致子宫穿孔的风险增加。特别是妊娠囊接近子宫浆膜时，组织残留的可能性明显增加。对于瘢痕肌层厚度≤2.95mm的CSP患者，子宫动脉栓塞后行宫腔镜下刮宫是更为恰当的选择[13]。

血hCG下降速率≤62.50%也是影响瘢痕妊娠初次刮宫后重新入院的独立危险因素。有研究表明术后5～10天的血hCG变化是预测持续性异位妊娠的指标[14]。Morse等[15]将术后第1天和第2天的血hCG差值除以术后第1天的血hCG值，即(hCG1-hCG2)/hCG1，当该值大于0.75时排除了预测值为99%阴性的持续性异位病例。本研究结果显示，术后血hCG下降速率对PCSP有较好的预测值，血hCG下降速率等于62.50%时，其预测值最佳。若CSP患者刮宫术后第1天血hCG下降小于62.50%，我们应予以重视，必要时给予药物补充治疗。

综上所述，孕囊、瘢痕处肌层厚度、血hCG下降速率是影响瘢痕妊娠初次治疗后重新入院的独立危险因素。虽然孕周不是影响CSP再入院治疗的独立危险因素，但是有些危险因素确实与孕周的增加有关。所以我们要做到尽早诊断，从而可以及时治疗，减少PCSP的发生。对于孕囊最大直径≥2.75cm、瘢痕处肌层厚度≤2.95mm、hCG下降速率≤62.50%的剖宫产瘢痕患者，应予以重视，适当给予干预，减少患者再次入院治疗的发生率。

本研究存在的不足之处是样本量有限，可能无法准确评估CSP患者刮宫术后PCSP的危险因素。此外，这是一项回顾性病例对照研究，治疗方式的选择受医生专业技术水平、患者经济水平及对疾病的重视程度等多方面的影响，有较大的选择偏倚，为进一步探究，需要增加样本含量，延长随访时间。