辅食添加与儿童肥胖的定性循证研究

高力敏，杨丽君，程立欣，崔 红

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

尽管母乳喂养对儿童健康具有积极的近期和远期作用，但随着婴儿月龄增长，母乳已不能满足婴儿生长发育的需要，及时添加辅食可补充母乳不能满足的营养，6～24个月是辅食添加的关键期，对后期儿童养成健康的饮食习惯至关重要。过早或过晚添加辅食对婴儿的生长发育均会产生不利影响。并且辅食添加的质和量对儿童体重也有一定的影响。2015年英国Daniels等[1]通过对26篇队列研究进行Meta分析证实添加辅食过早可增加儿童肥胖的发生危险。但目前关于辅食添加和儿童肥胖的关系，结论不一致，还没有完全形成共识，需要进一步的研究，本文拟通过检索国内外相关文献，进行循证研究，综合评价分析辅食添加与儿童超重、肥胖的关系。

1材料与方法

1.1文献检索

时间限定为1998年1月至2020年12月，语种设定为中文和英文。以“儿童”“肥胖”“超重”“辅食添加”“体质量指数”“婴幼儿”“学龄儿童”为检索词在中国生物医学文献服务系统和中国知网数据库检索。以“complementary food”“overweight or obesity”“body mass index，BMI”为检索词在PubMed、Embase、Medline、Cochrane上检索文献。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：以人为研究对象，基于人群的研究方法，包括一手研究证据，如横断面研究、病例对照研究、队列研究等。非一手的研究证据：综述和系统综述。排除标准：摘要和标题中不含关键词的文献；明显不符合纳入标准的文献；已有系统评价之前的相关文献；重复发表的数据，取资料最完整的；无法获得全文的文献。最终共筛选出124篇文献，本文将9篇文献(均为英文)作为本次研究的主要证据。

1.3文献处理方法

指定文献信息摘录表，包括①基本信息：作者、发表年份、文献类型、研究方法、研究例数、研究人群的年龄、研究人群的国家。②研究结果信息：研究结果、研究结论。

1.4质量控制

由2名评价员独立进行数据库检索和文献信息的提取，并进行交叉比对，产生意见分歧时由第三方作者进一步确定。

2结果

2.1文献基本信息

本次检索到与辅食添加和儿童肥胖有关的文献共1 200篇，其中英文1 076篇，中文124篇。根据纳入和排除标准，筛选出124篇文献纳入研究，其中英文114篇，中文10篇。选取最有代表性的、最新进展的9篇文献作为本次研究的主要证据，均为英文文献，其中5篇为系统综述，3篇为队列研究，1篇为横断面研究。检索流程见图1，相关检索词及文献检索情况见表1，纳入文献的相关信息见表2。

图1 文献检索流程

表1 辅食添加与儿童肥胖文献的检索情况

2.2辅食添加早于4个月可增加儿童肥胖的发生风险

本研究4篇系统性综述中的3篇通过Meta分析证实辅食添加早于4个月会增加儿童期肥胖的发生风险。其中2016年1篇对40个系统性综述进行的系统性综述也证实添加辅食早于4个月会增加幼儿期肥胖的发生风险。2篇大样本的队列研究也证实添加辅食早于4个月存在发生儿童肥胖的风险。2020年最新的1篇文献也证实辅食添加早于4个月可增加儿童体重的增长速度。以上研究结果显示婴儿辅食添加早于4个月，尤其是人工喂养的婴儿，可增加儿童期肥胖和超重的发生风险，见表2。

2.3辅食中蛋白和能量过高可增加儿童肥胖的发生风险

1篇系统性综述通过Meta分析，结果显示婴儿期高能量高蛋白饮食，尤其是乳类蛋白添加过多，可增加婴儿的BMI和身体的脂肪含量。另一篇大样本队列研究也显示在辅食添加过程中，幼儿如果从肉和鱼类中摄取的蛋白过多，则可增加儿童BMI，增加儿童肥胖的发生风险。以上研究结果显示辅食添加中蛋白含量不易过高，能量要适中。蛋白和能量过高可增加儿童肥胖的发生风险，见表2。

表2 纳入研究的文献相关信息

3讨论

随着人们生活水平的升高，儿童肥胖发生率呈上升趋势，肥胖不仅影响儿童身体健康，对儿童的心理也会产生一定的影响。虽然儿童肥胖的原因很复杂，但早期的喂养对儿童肥胖起到一定的作用。辅食添加是从母乳逐渐过渡到家庭饮食的过程，辅食添加不合适不仅可能影响儿童营养的平衡，也可能使儿童养成不良的饮食习惯。近年研究发现辅食添加的时间、种类和量在一定程度上影响儿童肥胖发生率。英国Daniels等[1]通过对26篇队列研究进行Meta分析发现添加固体辅食早于4个月可增加儿童肥胖发生的危险，而与大于6个月添加辅食相比，在4～6个月添加固体辅食儿童肥胖发生率无明显差异。我国Wang等[2]对13个前瞻性队列研究做的Meta分析发现，与4～6个月添加辅食相比，4个月之前添加辅食可增加儿童超体重(RR=1.18，95%CI：1.06～1.31)或肥胖(RR=1.33，95%CI:1.07～1.64)的发生风险。美国和印度的大样本前瞻性队列研究也证实添加固体辅食早于4个月可增加儿童肥胖的发生率[3-4]。瑞士Grote等[5]做的系统性综述再次证实了这个结论。同时有研究发现不仅辅食添加的时间会影响儿童肥胖，辅食添加的种类同样影响儿童体重的增长。英国的Pearce等[6]发表的Meta分析，共纳入了10个队列研究，结果显示婴儿期高能量高蛋白饮食，尤其是乳类蛋白可增加婴儿的BMI和身体脂肪含量。丹麦的大样本队列研究结果显示，在辅食添加过程中，幼儿如果从肉和鱼类中摄取的蛋白过多，则可增加儿童BMI，增加儿童肥胖的发生风险，该研究追踪到11岁，这也说明辅食添加对儿童肥胖的影响可持续到学龄期[7]。美国的Horodynski等[8]对添加辅食后生长速度进行研究，发现添加辅食后婴儿的平均生长速度高于WHO的生长曲线的生长速度。荷兰的Pluymen等[9]对观察时间从出生到17岁的队列研究发现，对于添加辅食早于4个月的婴儿，配方奶喂养和母乳喂养小于4个月则会增加儿童期超重的危险系数，但对于母乳喂养大于4个月的婴儿，添加辅食早于4个月则不会对儿童肥胖发生率产生影响。这也说明母乳喂养在其中起到了一定的保护作用。一项横断面研究再次证实辅食添加早于4个月可增加儿童体重的增长速度[10]。既往研究发现饮用含糖饮料可能对儿童期肥胖产生影响，但研究结果存在不一致性，且都是研究儿童期饮用含糖饮料与儿童肥胖的关系，不能证明婴儿期辅食添加含糖食物与儿童肥胖的关系[11-13]。在40个系统综述基础上做的一项系统综述发现婴幼儿期辅食添加含糖食物对儿童肥胖的影响仍存在争议[14]，需要进一步的证据证明。

各个国家大样本的研究和系统分析证实辅食添加时间和成分对儿童期肥胖可产生一定影响，添加固体辅食早于4个月可增加儿童肥胖的发生率，而添加辅食中蛋白含量过高或能量过高也可增加儿童肥胖发生率。

这些结果提示我们在婴儿辅食添加时，固体食物添加应避免早于4个月；辅食添加时注意量和质，辅食中蛋白、能量不易过高，应达到营养均衡。

说明：本文作者为《儿童肥胖预防与控制指南》修订委员会专家组及其团队成员。《儿童肥胖预防与控制指南》修订委员会是由国家卫生健康委疾控局委托、北京大学公共卫生学院牵头成立，通过对关键问题进行循证，以循证结果为依据制定推荐意见并完成《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》的撰写。