双侧腰方肌阻滞联合静脉输注利多卡因在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果

袁 林，曹兆成

（南通市通州区人民医院麻醉科，江苏226300）

腹腔镜手术术中疼痛、气腹刺激及疼痛可导致循环系统较大波动，在手术开始阶段需要大剂量阿片类药物或高浓度吸入麻醉剂来抑制血流动力学波动，但大剂量阿片类药物可能导致患者术后苏醒延迟，恶心呕吐，可存在术后认知功能损害。超声引导下双侧腰方肌阻滞能同时阻断体表躯体痛和内脏痛[1]，静脉输注利多卡因也能缓和应激反应，维持患者血压的平稳。本研究选取我院2018年1月—2019年12月行择期腹腔镜胆囊切除术38例，观察超声引导下双侧腰方肌阻滞联合静脉输注利多卡因的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行择期腹腔镜胆囊切除术患者38例，随机分为观察组和对照组各19例。观察组采用复合全麻，其中男性11例，女性8例，平均年龄56.8±10.4岁，身高162.0±6.9 cm，体质量65.9±6.2 kg，ASAⅠ级9例，ASAⅡ级10例；对照组采用单纯全麻，其中男性9例，女性10例，平均年龄57.2±13.2岁，身高166.2±5.8 cm，体质量66.2±5.8 kg，ASAⅠ级8例，ASAⅡ级11例；两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除心、肺、肝、肾功能明显异常者，血液系统疾病者以及对阿片类麻醉药物、非甾体类药物、局麻药物过敏者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者和家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食禁饮，入室后开放静脉通道并按需补液，常规监测ECG、SPO2、HR、BP。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚1.0～3.0 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.35μg/kg、顺式阿曲库铵0.25 mg/kg。观察组另给予静脉输注利多卡因1.5 mg/kg，并予以1.5 mg/kg维持泵入。机械通气VT=7～9 mL/kg，RR 9～12次/min，I∶E为1∶1.5，维持PETCO232～42 mmHg。观察组在全麻诱导后行超声引导下双侧腰方肌阻滞：患者仰卧位，暴露双侧腹部皮肤，常规消毒、铺巾，超声探头套无菌手套，选用2～5 MHz低频凸阵探头。将探头横向放置在髂棘上方腋中线位置，可以清晰看到腹横平面的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，向后滑动探头可见腹横肌逐渐变细消失，随后出现椭圆形肌肉即腰方肌。使用100 mm长的20 G短斜面针，在超声引导下穿刺至腰方肌后侧、竖脊肌外侧缘，注入0.3%罗哌卡因，总量不超过3 mg/kg。对照组患者全麻后未行任何神经阻滞。两组麻醉维持均采用纯吸入麻醉，吸入1.0～1.6 MAC七氟烷至手术结束前15 min，术中维持脑电双频谱指数（BIS）45～60。如术中血压升高、心率加快幅度超过基础值10%，给予舒芬太尼6～12μg。若循环平均动脉压（MAP）降至65 mmHg以下，在血容量稳定的情况下给予麻黄碱或去氧肾上腺素处理。

1.3 观察指标 （1）手术相关情况：比较两组手术时间、术中失血量、术中补液量、术中舒芬太尼用量、术后6 h疼痛数字评分（NRS）。（2）术中平均动脉压（MAP）和心率（HR）：比较两组患者麻醉诱导前（T1）、插管时（T2）、气腹时（T3）、手术操作时（T4）、手术结束（T5）各时间点平均动脉压和心率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以x¯±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况比较 两组手术时间、术中失血量、术中补液量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中舒芬太尼用量、术后6 h疼痛NRS评分少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关情况比较

2.2 术中平均动脉压和心率比较 两组T1、T2时MAP及HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T3~T5时观察组MAP及HR波动小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2~3。

表2 两组术中MAP比较 mmHg

表3 两组术中HR比较 次/分

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除手术中创伤和气腹会引起患者术后疼痛，腰方肌阻滞可明显减少围术期阿片类药物的使用及术后谵妄及其他相关不良反应的发生，显著改善患者围术期疼痛，加速康复。腰方肌阻滞能同时阻断体表躯体疼痛与内脏疼痛，镇痛效果好，麻醉范围广，持续时间长，并发症少[2-3]。本研究观察组采用腰方肌外侧入路阻滞，将腹膜与针尖隔开，最大程度减小损伤腹部脏器的风险，在超声引导下穿刺顺利，未发生局部血肿、内脏损伤、阻滞失败，阻滞范围为T8~L1，与SPENCE等[3]报道的结果一致。与对照组比较，观察组术中舒芬太尼用量减少，术后6 h疼痛NRS评分降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。T3～T5时段患者血压、心率波动明显减小，差异均有统计学意义（P＜0.05），而T1、T2时段的差异均无统计学意义（P＞0.05），此时分别为麻醉诱导前和插管时，尚未建立气腹和实施手术，对患者血流动力学的干扰尚不明显。

综上所述，腰方肌阻滞能有效减少腹腔镜胆囊切除患者术中术后阿片类药物的需求量，具有镇痛效果好，术中血流动力学波动小等优点。