关节镜下腓骨长肌腱与腘绳肌腱单束重建后交叉韧带临床疗效观察

丁二虎，卢弘栩，顾本进，曹 毅

（1南通大学附属如皋医院骨科，江苏226500；2南通大学附属医院骨科）

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节最强、最大的韧带，对限制胫骨后移起重要作用，并作为抵抗膝内外翻、内外旋的第二约束力[1]。单独PCL损伤发生率较低，通常伴随膝关节其他损伤。对Ⅲ级以上PCL损伤采用保守治疗往往造成膝关节稳定性下降，并可能继发半月板损伤、软骨破坏以及髌股关节和内侧膝关节骨性关节炎，严重时可引起膝关节病变[2]。目前公认关节镜下韧带重建PCL是有效的治疗方法，而重建材料的选择十分重要。近年来发现腓骨长肌腱具备良好的生物力学特性，作为PCL重建材料已逐渐应用于临床[3]。本文回顾性分析2015年5月—2017年12月我院收治的26例后交叉韧带断裂患者临床资料，比较关节镜下自体腓骨长肌腱（peroneus longus tendon，PLT）和腘绳肌腱（hamstring tendon，HT）单束重建后交叉韧带的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PCL断裂患者26例，其中11例（PLT组）采用腓骨长肌腱治疗，15例（HT组）采用腘绳肌腱移植治疗。PLT组中男性4例，女性7例；年龄24～67岁，平均48.2±11.5岁；急性损伤9例，慢性损伤2例。HT组中男性5例，女性10例；年龄17～66岁，平均46.3±15.9岁；急性损伤13例，慢性损伤2例。纳入标准：经MRI检查诊断为新鲜或陈旧性后交叉韧带Ⅲ级断裂，可合并半月板撕裂。排除标准：（1）合并膝关节周围骨折、内外侧副韧带损伤以及外侧复合体损伤；（2）合并心脑血管疾病无法耐受手术者；（3）精神异常者。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜探查及合并伤处理：麻醉满意后，患肢绑扎止血带，消毒铺单。常规取膝关节内外侧切口，置入关节镜探查，探钩检查确认PCL损伤情况，如合并半月板损伤随即予以相应处理。

1.2.2 取腱：（1）PLT组：患膝关节伸直位，取患侧外踝后方约1 cm、上方2～3 cm处作3 cm纵行切口，显露腓骨长、短肌腱。用血管钳挑出腓骨长肌并予以切断、编织，远处残端缝合于腓骨短肌上，用取腱器由远端向近端推进。在腓骨头下方5～6 cm处作一长约1.5 cm纵行切口，取腱器由此切口推出并切断，将取出的腓骨长肌腱修整后折成三股，编织成移植肌腱，常规预牵张，湿盐水纱布覆盖备用。（2）HT组：膝关节伸直位，取胫骨结节内侧缘约2 cm处作一长约3 cm的纵行切口，分别游离股薄肌腱、半腱肌腱，将膝关节屈曲90°，用取腱器分别取出带肌腹的肌腱，清理附着的肌肉组织，将肌腱修整后折成四股编织，预牵张备用。

1.2.3 隧道建立及固定：光源引导下加做膝关节后内侧切口，清除局部滑膜及切口周围脂肪组织，保护板股韧带，保留PCL胫骨和股骨残端。先做胫骨隧道：定位器置入PCL解剖止点处（胫骨残端稍偏外），角度调整为55°，钻入导针，并根据患者移植肌腱直径大小扩成相应骨隧道。再建立股骨隧道：距髁间窝前缘软骨6～8 mm处钻入导针（PCL股骨止点的印迹处），4.5 mm钻头钻透股骨，测深后扩成相应大小的骨隧道。将编织好的移植肌腱和带袢钢板由胫骨隧道向股骨隧道引出，翻转钢板、拉紧编织线，屈曲90°、抽屉试验15～20次后，将可吸收界面螺钉挤压进胫骨隧道，检查后抽屉试验阴性。

1.3 术后处理 术后伤口以弹力绷带加压包扎，24 h内应用抗生素，患膝关节伸直位支具外固定。术后2周开始股四头肌等长收缩锻炼和直腿抬高练习，术后4周在可调节支具保护下行膝关节屈曲到90°，术后6周解除外固定支具，开始部分负重活动，术后8周行膝关节屈曲90°到正常，并开始完全负重活动，术后6个月行慢跑等低强度活动。

1.4 观察指标 两组均在术后1个月、3个月、6个月、12个月及末次进行随访，采用Lysholm评分、Tegner运动能力评分评价手术前后膝关节功能，采用AOFAS踝-后足评分评价手术前后踝关节功能。记录术后近期及远期并发症发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，同组手术前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关情况 所有患者术后切口Ⅰ期愈合，无切口感染、重要血管神经损伤等近期并发症。PLT组随访12～20个月，平均15.2±2.5个月，HT组随访12～18个月，平均14.8±2.6个月。PLT组有1例（9.1%）膝关节感疼痛，HT组有2例（13.3%）膝关节内侧切口处麻木，分别予以限制活动、营养神经等措施后好转，未影响日常生活。

2.2 两组手术前后功能评分比较 两组术前Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3个月、6个月、12个月Lysholm评分较术前升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），但两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术前Tegner评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时两组Tegner评分高于术前，差异均具有统计学意义（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术前术后AOFAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术前后功能评分比较 分

3 讨 论

膝关节后交叉韧带和前交叉韧带共同维持膝关节正常屈伸及旋转活动，防止胫骨后移并限制膝关节内外翻和外旋[4]。PCL损伤主要由于膝关节屈曲位时胫骨上端向后暴力及膝过伸暴力导致，占所有膝关节韧带损伤3%～20%，其中仅30%为PCL单独损伤。根据抽屉试验胫骨较健侧后移的程度进行分级，通常Ⅰ级和Ⅱ级PCL损伤采用保守治疗，而Ⅲ级以上损伤常选择关节镜下移植物重建术[5]。

目前临床上常用的移植物有自体肌腱（腘绳肌腱、腓骨长肌腱、骨-髌腱-骨等）、异体肌腱（胫前肌腱、跟腱、髌腱等）和人工韧带（LARS韧带等），但究竟使用何种移植物才能最大程度恢复膝关节功能和减少术后并发症，尚未达成统一意见。由于异体肌腱和人工韧带分别有排斥反应、供体缺乏和腱骨愈合困难、价格昂贵等缺点[6]，大部分临床医生采纳自体肌腱。早期生物力学研究显示，与单束重建相比，双束重建能明显改善术后膝关节后向松弛度[7]。但QI等[8]通过文献分析，认为单双束重建无显著差异，都能获得良好的临床效果。本研究采用单束自体肌腱重建PCL，均获得满意效果。

自体腘绳肌腱，包括股薄肌腱和半腱肌腱，作为传统手术重建材料，由于容易获取、足够的横截面积以及抗拉伸强度等优点，被广泛应用于临床并取得良好的治疗效果[9]。CHAN等[10]对20例关节镜下HT重建后交叉韧带断裂患者进行3～5年随访，发现膝关节功能明显改善，临床效果满意。本研究结果显示，HT组重建后交叉韧带术后Lysholm评分及Tegner评分均较术前显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明以腘绳肌腱作为移植材料效果可靠，与黄丛威等[11]报道的结果相似。随访发现2例（13.3%）患者切口周围麻木，经3～6个月营养神经药物等治疗，症状基本消失。切口周围麻木与神经受损有关[12]，本研究2例主要为取腱器向近端推动取腱时损伤所致。

腓骨长肌起于腓骨头、腓骨上2/3外侧面，肌束向远端移行为腱性部分，止于第1跖骨基底部、内侧楔骨，主要作用是足跖屈和外翻，并与胫骨前肌腱共同维持足的内外侧足弓及横弓。近年来研究发现，腓骨长肌腱具有良好的生物学特性和较少的术后并发症[4，9]。RUDY等[13]生物力学研究表明，腓骨长肌腱与腘绳肌腱具有相似的抗拉伸强度。PLT作为重建材料已取得满意的临床疗效，术后并发症较少[14-15]。本研究结果显示，PLT组重建后交叉韧带术后Lysholm评分及Tegner评分均较术前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明以腓骨长肌腱作为移植材料可明显改善膝关节功能。OTIS等[16]研究发现，腓骨短肌是维持踝关节外翻的主要肌腱。本研究PLT组末次随访时AOFAS评分较术前稍降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），未影响日常活动。随访中1例（9.1%）术后4个月打羽毛球时出现膝关节处疼痛，考虑与过早负重活动有关，经限制活动后好转。膝关节后交叉韧带术后康复训练至关重要，早期主要行肌肉收缩锻炼，逐步过渡到膝关节活动度锻炼、部分负重、完全负重，最后进行日常生活和体育锻炼，过早负重活动可能引起膝关节疼痛，甚至后向松弛等情况，因此需要患者配合执行以时间为轴线的康复训练方案。

综上所述，与自体腘绳肌腱重建膝关节后交叉韧带相比，腓骨长肌腱可取得同样满意的临床效果，且对踝关节功能无明显影响，供区并发症少，是膝关节后交叉韧带重建的又一选择。