两种不同超声评估方法在BI-RADS 4类乳腺病变良恶性鉴别中的价值比较

汪 金， 韦 萍， 赵 静， 李 诺， 钱晓凤 贾 绘， 谌 辉， 熊 鹃， 徐晓婷， 常 新

(1.东南大学附属中大医院溧水分院超声医学科， 江苏 南京 221002 2.徐州医科大学附属淮安医院/淮安市第二人民医院超声科， 江苏 淮安 223300)

乳腺疾病在近年来国内外的患病率和病死率均呈现逐年增高的趋势，且趋于年轻化，对乳腺癌的防治已是目前我国女性恶性肿瘤防控的重中之重[1]。常规乳腺超声检查可发现被正常腺体掩盖的病变，可有效提高对致密型乳腺病变的检出率，增加诊断准确率，减少漏诊事件的发生[2]。通常认为，乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system for ultrasound，BI-RADS)4类乳腺病变为可疑恶性，此类病变无典型恶性征象，但恶性病变的风险性高于3类病变。超声弹性成像是目前临床常用的无创影像学检查方法之一，可通过超声弹性成像原理及其技术，可拓宽超声图像，弥补常规超声的不足，可更为清晰、生动地显示和定位乳腺病变，更好地显示肿块位置、结构、形态及其对周围组织的侵犯等情况。为此，本研究通过比较改良超声弹性成像评分法与超声弹性应变比在BI-RADS 4类乳腺病变良恶性鉴别中的价值，旨在为提高乳腺病变的诊断准确性提供可靠的影像学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取本院2018年1月至2019年12月83例BI-RADS 4类乳腺病变，均为女性；年龄18～78岁，平均(48.56±15.51)岁；共96个乳腺肿块，病灶直径1.0～3.5 cm，平均(2.05±1.02)cm，患者均经手术病理结果(金标准)确诊，且既往均未接受任何治疗。BI-RADS 4类乳腺病变分级纳入标准：4A类：恶性可能性较低的病变，如边缘清晰、可触及的实性占位，可触及的复合脓肿、囊肿等；4B类：中度恶性的可能，如局部边缘清晰的导管内乳头状瘤等；4C：高度可疑恶性，但未达到典型恶性表现病变，如簇状细小多形性钙化，或形态不规则、边缘欠清的实性肿块。

1.2方法:检查仪器为迈瑞Resona8型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号L11-3U，探头频率为3～11 MHz，配备弹性成像技术分析软件。分别使用超声弹性成像评分和BI-RADS进行术前诊断。检查时患者取仰卧位，先行BI-RADS检查并保存多切面灰阶图像，采用彩色多普勒血流成像对患者血流供应状况进行评估，进行BI-RADS检查，包括病灶大小、形态、部位、后方回声、边界、边缘、生长方位及钙化程度。随后行超声弹性成像评分，取样框应超出病灶范围。注意手持探头时以可准确显示小血管为标准，可于病灶原位进行微小运动，切忌用力过猛压住微小血管致使无法正常显示图像。通过实时双幅显示功能，对二维灰阶图和弹性图进行观察，对病灶进行弹性评分(Itoh五分法)。在超声弹性成像的同时，采用仪器自带的定量分析系统，以病灶区域为A区，以周围正常乳腺组织为B区，计算机自动计算超声弹性应变比，以连续5次测量的均值作为最终结果，反映病灶区与正常组织区的硬度差异。本检查均由本院2位超声科副主任医师采用双盲法对图像进行分析，以术前BI-RADS 4A类为良性病变；BI-RADS 4B、4C类为恶性病变。采用Itoh五分法进行超声弹性成像评分，评分标准分为1分：病变以绿色为主；2分：病变中心为蓝色，周围组织呈绿色，总体以绿色为主；3分：病变呈蓝绿相间，基本各占1/2；4分：病变以蓝色为主，或病灶内局部呈绿色；5分：病变及其周围组织均为蓝色，病灶内部伴或不伴绿色。良性病变：评分1～3分，恶性病变：评分4～5分[3]。

2 结 果

2.1二维超声BI-RADS 4类与术后病理检查的对照结果:96个乳腺肿块中，术前传统二维超声诊断4A类41个，4B类32个，4C类23个。术后病理提示恶性结节56个，包括导管内乳头状癌11个，浸润性导管癌32个，髓样癌1个，化生性癌3个，浸润性小叶癌2个，黏液癌7个，其中合并淋巴结转移6个；良性结节40个，包括导管内乳头状瘤5个，导管扩张、乳腺腺病7个，乳腺纤维腺瘤13个，肉芽肿性小叶炎12个，脂肪瘤3个。传统二维超声诊断BI-RADS 4类乳腺良恶性病变的灵敏度为71.43%(40/56)，特异度为62.50%(25/40)，准确性为67.71%(65/96)，约登指数为0.34，其与术后病理检查的对照结果见表1，超声影像学见图1、2。

图1 乳腺良性病变患者彩色多普勒超声影像学特征

图2 乳腺恶性病变患者彩色多普勒超声影像学特征

病例1：患者女，35岁，病理类型为乳腺纤维腺瘤。图A：二维超声显示左乳8点位低回声结节，边界清晰，边缘呈分叶状，内回声均匀，后方回声未见衰减，BI-RADS分级为4A类；图B：触压式弹性成像5分法评分法显示：结节弹性评分4分；图C：触压式弹性成像应变比值法显示：结节与同等水平腺体应变比为1.86(B/A=1.86)

病例2：患者女，48岁，病理类型为乳腺导管内癌。图A：左乳9点位距乳头20mm处见低回声结节，二维超声表现所示边界欠清晰，边缘不光滑，纵横比大于1，后方回声衰减不明显，BI-RADS分级为4C类；图B：触压式弹性成像5分评分法显示：结节弹性评分5分；图C：触压式弹性成像应变比值法显示：结节与周围同水平腺体组织应变比为3.40(B/A=3.40)

2.2改良超声弹性成像评分法与超声弹性应变比对乳腺良恶性病变诊断效能的比较:经ROC曲线分析显示，超声弹性应变比鉴别乳腺良恶性病变的ROC曲线下面积为0.86(95%CI：0.76～0.95)，改良超声弹性成像评分法的0.74(95%CI：0.64～0.87)，均具有较好的准确性，但超声弹性应变比具有更好的诊断效能。见图3。

图3 改良超声弹性成像评分法与超声弹性应变比诊断乳腺良恶性病变的ROC曲线

2.3改良超声弹性成像评分法与术后病理检查的对照结果:改良超声弹性成像评分法诊断BI-RADS 4类乳腺癌恶性病变的灵敏度为69.64%(39/56)，特异度为72.50%(29/40)，准确性为70.83%(68/96)，约登指数为0.42，其与术后病理检查的对照结果见表2。

表2 改良超声弹性成像评分法与术后病理检查的对照结果(个)

2.4超声弹性应变比与术后病理检查的对照结果:乳腺恶性病变患者超声弹性应变比(3.10±0.86)明显高于良性病变者(1.91±0.42)(P<0.05)。根据ROC曲线图分析，截断值为2.55；此时超声弹性应变比诊断BI-RADS 4类乳腺癌恶性病变的灵敏度为73.21%(41/56)，特异度为82.50%(33/40)，准确性为77.08%(74/96)，约登指数为0.56，其与术后病理检查的对照结果见表3。

表3 超声弹性应变比与术后病理检查的对照结果(个)

3 讨 论

乳腺癌是目前临床上女性发病率最高的恶性肿瘤之一，在我国的发病率可高达41.7%，且发病逐年呈年轻化，对广大妇女的生活造成极大的困扰，降低生存质量。近年来，随着超声技术的不断完善和发展，其在乳腺癌的诊断上已达到较高的准确度，同时具有简便、实时等优势，是临床上诊断乳腺癌的首选方法。根据2015年国际放射学会推出BI-RADS显示，目前临床上对乳腺良恶性肿瘤的规范已作出明确的规定，包括乳腺肿瘤病灶形状、后方回声、边界、边缘、生长方位以及钙化程度，临床上大部分也医师根据此标准可初步诊断患者是否处于乳腺的良恶性期，其有效性和准确性也得到广大医师和患者的认可[4]。

大部分良性的肿瘤细胞并不是处于增殖状态，而恶性肿瘤细胞的特异性较高，具有较强的分裂分化繁殖能力极易形成不规则的形态，同时由于恶性肿瘤细胞的胶原纤维不断增加，一定程度上阻止声音的传播，导致后方回声低弱；大量恶性肿瘤细胞不断吞噬管泡壁基底膜并向周围组织浸润，导致边缘和分界线模糊[5]。因此，BI-RADS仍然是临床上诊断乳腺肿瘤的一种有效的方法。然而BI-RADS目前在血流信息方面仅仅是简单的提供肿块内有血流、肿块周边存在血流、血块内和周边均无血流三种指标，这种二维征象的对鉴定乳腺良恶性肿瘤的意义较小。目前临床上针对乳腺肿瘤病灶血管情况已有大量研究，为求通过乳腺肿瘤血管信息更加准确地判断出乳腺肿瘤良恶性，其鉴别方法大多是通过血管能量多普勒技术检测乳腺肿瘤内血管形态、分布、血流动力学、有无穿入血管等[6,7]。

本研究发现，96个乳腺肿块中，术前超声诊断4A类41个，4B类32个，4C类23个；术后病理提示恶性结节56个，良性结节40个。改良超声弹性成像评分法与超声弹性应变比诊断BI-RADS 4类乳腺癌恶性病变的灵敏度分别为69.64%(39/56)、73.21%(41/56)，特异度分别为72.50%(29/40)、82.50%(33/40)，准确性分别为70.83%(68/96)、77.08%(74/96)，约登指数分别为0.42、0.56。由于综合多种因素和作用因子的相互影响，乳腺肿瘤的血管逐渐生成，为肿瘤细胞提供养分，其形成具有长期性、复杂性、交叉性[8]。据研究报道，良性肿瘤产生的肿瘤血管较少，分支稀少，且血流不丰富，而恶性肿瘤则容易产生各种走向的肿瘤血管，以满足不断增殖的肿瘤细胞的需要[9]。恶性肿瘤周围组织受结缔组织牵拉并与之运动而引起。有研究认为，对间质细胞丰富及组织变性的良性病变，易造成假阳性，且恶性肿瘤直径小于5mm时易误诊为良性肿瘤[10]。

采用超声检查，可通过回声改变的特点对病变进行诊断，该方法并不受肢体致密度的干扰，且可更为清晰地显示导管内病变、囊性病变、囊实性病变和炎性病变，可更为明确地做出诊断[11]。经乳腺超声检查，可通过评估病灶形状、边缘、内部回声、血流信号等特征，并进一步初步判断病变良恶性，因此超声对乳腺病变BI-RADS分类的临床优势较明显。超声弹性应变比是通过对比病灶组织与周围正常组织的特点，测定病灶的相对硬度，进而为鉴别乳腺病变的良恶性提供可靠、客观的影像学定量指标，从而提供对乳腺疾病的检出率。本研究显示，乳腺恶性病变患者超声弹性应变比明显高于良性病变者。此外，本研究经ROC曲线分析显示，超声弹性应变比在鉴别乳腺良恶性病变中的ROC曲线下面积为0.86，高于改良超声弹性成像评分法(0.74)。结果提示，相比改良超声弹性成像评分法，超声弹性应变比是由计算机软件自动计算病变硬度参数，因此其得出的数据较为客观，有着较好的临床应用前景。不同研究有关超声弹性应变比诊断临界值的报道不尽相同，而本研究以超声弹性应变比2.55作为诊断临界值是否更为科学、可信仍未明确，仍需今后进一步研究。

综上所述，改良超声弹性成像评分法与超声弹性应变比在鉴别BI-RADS 4类乳腺良恶性病变中均具有重要的指导价值，但超声弹性应变比可能更加可靠、客观性较强，对鉴别BI-RADS 4类乳腺良恶性病变具有良好的诊断价值。