基于云密钥的电子会诊流程改造

张颖

摘要：本文通过分析医院会诊流程存在的问题，利用电子病历系统进行功能改造、制定切实可行的实施方案。实现与医嘱系统记费功能无缝对接，结合云密钥技术，实现了院内会诊从记费到记录全过程的自动化、电子化及无纸化。实现了会诊的闭环管理，从时限和到达率等方面提高了会诊质量并且可以量化，提高了工作效率和医疗质量。

关键词：电子病历;会诊;云密钥;系统设计;无纸化

1 应用背景

2019年年底，我院开始推行病案无纸化归档系统，作为病历文书的一部分，如何能改变原有的纸质书写为电子书写，并且能夠更好地利用信息系统对会诊流程进行监管和控制。医务部门提出了进行会诊系统改造的需求。主要目的就是实现医嘱收费与病历系统联动、会诊记录电子化及无纸化、会诊质量可统计管理。

2 现状分析

原有系统未实现医嘱联动和会诊记录的电子化。医生首先要在医嘱系统开立医嘱，发送会诊申请，并在电子病历系统中申请跨科处置，应邀会诊才可以在电子病历系统中看到该病人，并新建会诊申请单，打印后送到请会诊科室。被邀请医生在会诊结束后手工填写会诊意见，再送会原科室。

存在的问题：

（1）纸质送单效率很低，传送过程中容易出现丢失或者反复送单的问题，影响正常诊疗过程且耗费人力。

（2）手工文书格式很难规范，容易出现字迹潦草，会诊意见无法识别的问题，文书质量得不到保证。

（3）管理部门无法对各个环节时间点进行监控，经常会出现会诊超时或者会诊医生不亲自查看病人的现象。

3 基于云密钥的电子会诊

3.1 系统架构设计及部署

架构：利用消息机制，将医嘱、电子病历系统、无纸化归档系统实现联动。并且通过接口与短信平台交互，实现提醒的功能。

云密钥技术：区别于传统的使用usbkey插在电脑上操作的方式，医护人员数字证书办理成功后，在登录或签名环节，CA云密钥服务器通过应用系统传输的医护人员的工号信息，返回二维码给应用系统，医护人员使用自己的手机进行扫码签名操作。

3.2 新会诊流程说明

（1）申请医生在病历系统中创建扫码会诊的同时，触发跨科申请，被邀科室医生的跨科处置列表即可出现此病人。医嘱系统中选择申请会诊科室保存后触发自动进入电子病历系统，避免了登录不同程序的重复性操作。

（2）电子病历系统则直接定位到该患者病历书写界面，由申请医生新建会诊记录文书，在会诊记录文书中双击选择会诊科室，系统会针对不同类型的会诊有时效性提醒。应邀科室在电脑端登录电子病历系统后，在日常提醒栏就可看到会诊申请。同时医院的短信平台也会将会诊消息推送到邀请科室医生的手机端，短信平台中根据科室情况维护了整个科室的手机信息，应邀科室的会诊医生扫描云密钥的二维码才可以签名会诊意见。后台会记录下此二维码是由哪台机的IP产生，从而可以达到监控作用。

（3）应邀科室医生在书写会诊文书时可以根据权限在系统中直接调取患的检查、检验等医技报告，同时可以通过患者统一视图查阅病人历次诊疗信息，方便了医生的诊疗工作。书写完会诊意见后以提交电子签名作为结束点，结束整个会诊文书流程。

在规范的信息化会诊流程中，通过对会诊各个时间点的时限控制以及后期监控，从而实现了会诊流程的闭环式管理。如图1所示。

4 功能说明

4.1 会诊申请及病历快捷文书书写的实现

申请医师在电子病历系统建立扫码会诊单的同时，如图2，发送信息到医嘱系统并自动产生会诊费。被邀请医师书写会诊申请单的时候，也可以跟普通病历文书一样，通过书写助手调用患者的检验、检查结果并写回到会诊意见中，如图3。

4.2 会诊申请的消息提醒

请会诊科室提交会诊申请单后，病历系统通过自身的消息平台，发送会诊提醒到被邀科室总值班医生的病历客户端，如图4。并且通过短信平台，发送会诊短信到对应的手机上。

4.3 扫码会诊流程

应邀会诊医生到达请会诊科室后，使用手机进行扫码，完成电子签名。每份数据提交都完成时间戳签名，固化签名时间信息。签名完成后，在系统界面上显示医生手写签名，不需打印纸质。扫码界面见图5。

4.4 质控管理

会诊流程的时限控制也纳入了普通病历文书的时限监控，此类监控内容也可通过原有医院质量管理平台（管家系统），发送相关信息给当事人，从而达到过程监控的作用。

产生云密钥二维码的同时，后台也会记录下当前电脑的IP。质控科可通过统计界面监控会诊医生是否到达病人科室去查看病人。

5 总结

基于云密钥的电子会诊流程上线以后，科室会诊的及时性和质量得到了显著提高。很大程度上减少了手工录入，节省了会诊时间。作为医院无纸化中的一环，极大的减少了人力和物力的付出。新会诊流程实现了医嘱的联动，减少了医生的重复操作，文书的书写更加便捷且内容清晰。实现了会诊的闭环管理，并且增强了过程的监控。质控部门可以随时查看闭环中某个节点的状况，并且通过统计查看会诊的数据，审查会诊的时限问题及文书质量是否规范。

通过会诊流程的改造，解决了多年来手工会诊的痛点，得到了医院管理部门的认可。临床科室也因为简化了会诊的申请流程以及手工书写的困难，深切体会到了电子化会诊单的优点，也对医院无纸化归档的进一步深入有了积极的贡献。随着信息技术日新月异的发展，如何更好地利用信息系统服务于临床，而不是加重临床的负担，成为了未来医院信息人的思考方向。

参考文献：

[1]倪培耘，居益君，董静怡.基于电子病历系统实现院内会诊闭环管理[J].江苏卫生事业管理，2018（8）：931932.

[2]周杰红，刘亚梅.基于电子病历系统的电子化会诊流程的优化与实施[J].电子技术与软件工程，2020，05.