西部地区医疗卫生服务效率测度及动态分析

云南财经大学财政与公共管理学院 黄春杰

一、引言

随着经济的发展，人民对健康的需求日益增长，再加上近年来公共卫生事件的风险冲击造成的重大损失，人民更加关注医疗卫生领域这一民生问题。截至2019年，西部地区拥有床位数261.2万个，占全国的30%；卫技人员1014万名，占全国的285；入院人次8204万，出院人次8169.2万，均占全国的31%；诊疗人次21.1亿，占全国的24%。总体来看,西部地区的医疗卫生资源的投入要素和产出要素在逐年增加，且要素使用效率也有了较大提升，但西部地区医疗服务水平相对较差，部分地区仍然存在资源总量不足或存在冗余、产出效率不高、医疗机构不合理扩张等问题。基于此，本文以西部地区为研究对象，研究医疗卫生服务效率问题，对提高西部地区现有医疗卫生资源的使用效率具有重要意义。

二、模型、方法与数据

（一）超效率SBM模型

数据包络分析（Data Envelopment Analysis），简称DEA，是一种用于测量投入和产出决策单元的相对效率的非参数统计估计方法。传统的CCR、BBC模型是同比例缩减投入或扩大产出，没有充分考虑松弛性问题。加入松弛变量，基于非角度的SBM模型，能够有效避免投入或产出要素同比例缩减的假设。在SBM模型进行技术效率评价的测度结果中，可能存在多个DMU呈现有效状态，即TE=1，基于非径向的超效率SBM模型更精确地测算每个决策单元的效率值，能够对有效单元进行比较排列。

（二）Malmquist指数模型

评价同类DMU在连续时间段的技术效率和生产率的动态变化问题，学者提出Malmquist非参数DEA指数模型。该指数模型将Malmquist变化指数（TFP）分解为综合技术效率变化指数（EC）与技术进步变化指数（TC）的乘积，其表达式为PTF=EC*TC。综合技术效率变化指数（EC）可进一步分解为纯技术效率变动指数（PEC）和规模效率变动指数（SEC），其表达式为PTF=EC*TC=PEC*SEC*TC。TFP、TC、EC、PEC均与1进行比较，大于1时表示效率提升，小于1时表示没有实现最优效率。

（三）指标选取与数据来源

国内学者采用DEA方法测算医疗卫生机构的资源配置效率的研究经验已经相当丰富。在医疗卫生机构指标选取上，大多学者一般选取医疗机构数、机构床位数和卫生技术人员数、医疗卫生支出、诊疗人次、入院人次、出院人数、病床使用率和平均住院日作为效率评价的投入指标或产出指标(陈莉等[1]；李晓斌等[2]；黄小平，刘美花[3])。基于上述研究成果，考虑到测度指标的代表性和易获得性，本文共选取3种投入指标和3种产出指标。投入指标包括医疗卫生机构数、卫技人员数、机构床位数；产出指标包括医疗卫生机构诊疗人次、入院人数以及病床使用率。本文研究内容中所涉及的数据均来源于《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

三、西部地区医疗卫生服务效率测度

（一）医疗卫生服务效率静态分析

通过非径向非角度超效率SBM模型，对2009-2019年西部地区各年份以及各省份医疗卫生服务效率分别进行分析。2009—2019年，西部地区医疗卫生服务效率均值为1.062，大于1，从整体趋势来看，我国西部地区医疗卫生服务效率波动较大，波动范围在1.045—1.084间变动。这在一定程度上缘于实施新医改以来，国家实施家庭医生签约服务全覆盖等健康扶贫政策的影响。同时，2009-2019年间，西部地区各省份之间的医疗卫生服务效率差异较为明显。其中，西藏、四川、宁夏、云南、广西、青海、重庆的医疗卫生服务效率均值大于1，说明这几个省的医疗卫生资源得到了充分利用。尽管西藏地区投入产出规模相对较小，医疗服务效率却一直处于西部地区领先位置，其可能原因在于新医改实施以来，政府对卫生健康援藏以及持续提升西藏和四川、云南、甘肃、青海四省涉藏州县居民健康水平工作的成果反映。贵州、新疆、甘肃这三个省份的医疗卫生服务效率均值虽未大于1,但其均值在0.8以上，说明可以通过调整资源投入使得这几个省的医疗卫生资源也能得到充分利用；陕西省的效率值为0.701，内蒙的效率最低为0.588，都未实现最优效率。（由于字符限制，此表略）

（二）医疗卫生服务效率投入产出冗余分析

从西部地区整体来看，在12个决策单元中，相对有效的决策单元有8个，相对无效决策单元有4个，分别是贵州、甘肃、陕西、内蒙。如果将各省份三项投入的冗余比例按照大小排列，可以发现，内蒙在卫生机构、卫技人员以及床位数三方面的投入的冗余比例均为最高，其次是陕西在卫生机构、卫技人员以及床位数三方面的投入的冗余比例相对较高，甘肃在卫生机构和床位数投入冗余比例较高，贵州卫生机构投入冗余比例较高。贵州、甘肃、陕西、内蒙这四个省份中，在诊疗人次以及病床使用率两项产出指标的产出效率均远高于期望产出效率，入院人次达到期望产出效率。（由于字符限制，此表省略）

四、西部地区医疗卫生服务效率动态分析

（一）西部地区医疗卫生服务Malmquist指数及其分析解读

从总体状况看，西部地区医疗卫生服务效率呈波动状态。全要素生产率变化指数在大多数年份小于1，年均下降1.4%。由表可知，西部地区综合技术效率变动指数、技术进步变动指数、纯技术效率变动指数、规模效率变动指数和全要素生产率变化指数的年增长率分别为-0.21%、0.20%、-0.19%、0和0.01%。

技术进步变化指数（TC）值为0.985，年均降低1.5%，在2011-2012年、2018-2019年随其效率指数的提高而提高，其余年间，全要素生产率变化指数随技术进步变化指数的降低而降低。由此看出，全要素生产率变化指数的降低跟技术变化指数效率值的降低有很大关系。这说明由于经济发展失衡导致的区域差异，先进的技术设备和医疗团队大多集中在经济发达城市地区，西部地区尤其是农村地区，其医疗卫生资金投入、医疗设施设备、医疗卫生技术人员等都存在投入不足的状况，导致西部地区医疗技术较为落后。

纯技术效率变化指数（PEC）年均效率值没有显著变化。2018-2019年，随着纯技术变化指数的降低，全要素变化指数也降低了1.3%，其余年度也随纯指数变化指数的变化而在一定程度上发生了变化。这说明，纯技术效率在一定程度上也对全要素生产率变化指数存在影响。从年均效率均值来看，西部地区医疗卫生机构的管理制度和管理水平还有待进一步加强，应更加高效地推进实施机构内部权利控制机制，建立监督体系。

规模效率变化指数（SEC）均值为1.001，年均上升0.1%，除2010-2011、2016-2017年有所下降外，其余各年份均有所上升。这说明，规模在一定程度上的扩张也会增加全要素生产率变化指数，使得医疗卫生服务效率得到改善。西部地区医疗卫生规模得到进一步扩张可能的主要原因是自实施医疗改革以来，中央对西部地区持续投入了注入资金支持，实施健康扶贫和健康援藏、健康援疆等政策的效果反馈。（见表1）

表1 2009-2019年西部地区医疗卫生服务效率的Malmquist指数及其分解

（二）各省医疗卫生服务Malmquist指数及其分解

2009-2019年我国西部地区12个省份医疗卫生的全要素生产率变化指数及分解指数如表5所示。在12个省中，25%实现了医疗卫生整体服务效率的提升（TFP＞1），25%实现了综合技术效率的改善（EC＞1），25%实现了技术进步（TC＞1），16.67%实现了纯技术效率的改善（PEC＞1），16.67%实现了规模效率改善（SEC＞1）。2009-2019年，西部地区共有9个省出现全要素生产率下降的情况，对其进行分析发现，仅因技术衰退导致全要素生产率下降的有四川、西藏、陕西、宁夏、青海、广西；由技术衰退和技术管理效率下降共同导致全要素生产率下降的有内蒙；由技术衰退和规模效率下降导致全要素生产率下降的仅有甘肃；贵州省由于综合技术效率和技术进步变化效率下降导致全要素生产率的降低，对综合技术效率进一步分解发现这是受到纯技术效率下降的影响结果。西部地区中，云南、重庆、新疆三省的医疗卫生服务效率实现了有效配置。（见表2）

表2 西部地区12个省份医疗卫生服务Malmquist指数及其分解

（三）西部地区医疗卫生服务效率原因分析

综上所述，西部地区医疗卫生资源呈现出资源闲置或不足，产出要素也呈现出过度或期望不足的现象。针对这一现象，究其原因，大概有以下几点：第一，城乡发展不平衡。目前，我国大量的高新技术医疗设备、医疗技术团队、优秀医务人员都集中在城市，而乡镇的医疗设施设备老化、医疗技术人员技术水平较低、医院管理水平不合理等原因造成医疗卫生机构资源服务供给相对不足，医疗服务效率低，居民的医疗服务需求得不到满足，对其医疗服务满意度不高。尽管新医改以来，政府针对西部医疗卫生基础薄弱地区实施了诸如健康扶贫等政策措施来加强设施建设，但仍然存在基层的医疗卫生服务能力弱化，城乡医疗资源配置效率有较大差距等问题。第二，受基层医疗卫生服务功能弱化影响，农村居民就医意愿优先选择县级以上医院。随着居民经济收入的提高以及医疗保险制度的完善、报销支付流程的简化，居民的健康意识逐渐加强，对自身的健康程度也更加重视。居民不仅注重医疗卫生的服务水平，也逐渐对医疗卫生服务质量更加关注，在同等条件下，居民对县级以上的医疗机构选择意愿更为强烈。居民对基层医疗卫生服务水平和质量的不信任阻碍了分级诊疗的有效推进，进而造成乡镇级别医疗卫生资源的利用不足、城市医疗卫生机构出现医疗资源不足、或超规模产出、治疗压力大、任务重等现象。第三，就医距离影响居民对医疗机构的选择，从而导致资源利用不充分。西部地区地域辽阔，人口分布不集中，因而医疗机构的距离对当地居民就医选择影响较大，在同等条件下，居民会优先选择就医距离较近的机构，医疗机构位置安排的不合理也在一定程度上造成了资源利用不充分。第四，卫生资源配置的结构失衡。政府的资金投入方向和投入总量决定着医疗卫生系统的结构发展程度。首先，在医疗卫生系统结构失衡上表现为医疗和公共卫生、中医药发展结构的失衡。受长久以来的制度和医疗系统内部矛盾激化影响，目前我国更注重医疗发展而轻视公共卫生和中医药的发展。其次，卫生资源配置的供需失衡表现为医疗卫生资源的供给服务水平和服务质量不能实现居民对医疗卫生服务的多层次、多种类需求匹配，专业化医疗机构服务和多样化的医疗需求不能得到有效满足。

五、研究结论与对策建议

本文利用超效率SBM模型、BCC模型对2009-2019年西部地区医疗卫生服务效率进行了测度，并运用Malmquist指数模型进行了动态分析。研究发现：静态分析结果表明，西部地区医疗公共卫生服务超效率较高，呈波动状态，并未表现出逐年上升或下降趋势，但西部地区省间效率差异较大；非有效单元存在投入资源过剩或资源产出负荷较大现象。动态分析结果表明，西部地区医疗卫生服务效率总体呈现下降趋势，其下降原因主要是技术进步变化指数下降引起的，纯技术效率和规模技术效率也起到了重要作用；西部地区各省份间医疗卫生的全要素生产率及其致因存在差异。

本文基于西部地区在医疗卫生资源配置效率实证分析中所呈现出的问题，提出以下建议，以期为提高我国西部地区医疗卫生资源配置效率的政策制定提供一定的参考。

第一，针对测度出医疗资源配置无效率的年份和省份存在资源投入不足状况，国家应加大对低服务效率地区时资金补助以补足医疗资源不足现状。各级各类医疗机构应合理控制医疗卫生资源投入规模，避免因资源投入失误导致资源配置效率降低、医疗服务质量不高等现象发生。对一些服务能力已远超出医疗卫生机构自身的承受力度的机构应对其进行级别升级或医疗资源资质授权下放，充分利用专业医疗卫生机构，有效发挥其服务能力和水平。

第二，针对由于技术不足导致的医疗卫生服务无效率问题，政府不仅要加大对西部地区的医疗资金支持，控制好对先进的医疗卫生硬件设施设备配置的建设数量和建设质量，也要注重对医疗卫生软件设施的优化升级。另外，还将提高基层医务人员的薪资待遇，给予乡村医生补助，对乡村医生进行定期技术培训，进一步解决基层医疗问题。

第三，针对我国西部地区医疗卫生资源在Malmquist指数分解中表现出的非有效年份和非有效地区占比较高问题，政府在加强西部地区医疗卫生资源投入的过程中，应注重对医疗卫生资源管理水平的提高。强化先进管理理论的引导、内部结构的优化、权利和责任的制衡、医疗绩效评价和考核机制的创新，提高管理效率，实现医院现有资源效用最大化。