1例肝脓肿术后发生脑梗死的治疗效果报告

上官士娜，李路宝，徐 磊

（山东医学高等专科学校附属医院神经内二科 山东 临沂 276000）

1.病例介绍

患者曹某某，男性，60岁，于2020年3月29日主因“意识障碍、肢体活动不灵1 h余”转入神经内科。患者于3月29日8:35突感头晕、四肢乏力、精神萎靡，9:00行颅脑MR示半卵圆中心腔隙性脑梗死，检查期间出现意识障碍，呼之不应、鼾式呼吸，双眼向左侧凝视，双下肢肌张力增高伴震颤，考虑后循环供血区梗死可能性大，急查血常规、凝血功能等，由普外科转入神经内科。

既往史：患者因“间断发热、腹痛”于2019年4月13日起多次在普外科住院，诊断为“肝内胆管结石并胆系扩张”，期间手术治疗，术后给予胆总管引流及腹腔引流。2020年2月20日拔除引流管。3月21日因反复发热、引流瘢痕处红肿再次到普外科行肝脓肿穿刺引流术，术后进行抗感染等治疗。否认高血压病、2型糖尿病、高脂血症等病史。

个人史：无毒物接触史及烟酒史。

转科时查体：体重：71 kg，血压160/108 mmHg、心率73次/分，查体：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）评分20分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分6分，昏睡，鼾式呼吸，双眼向左侧凝视，双下肢肌张力增高伴震颤，双侧巴宾斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征阳性。

辅助检查：急查白细胞13.66×109/L、中性细胞10.69×109/L、中性细胞比率78.30%，淋巴细胞比率14%、肌钙蛋白10.06 ng/mL、超敏C反应蛋白22 mg/L、活化部分凝血酶原时间25.6 s、纤维蛋白原3.57 g/L、N端B型利钠肽前体2 649.6 pg/mL、降钙素原测定0.1 ng/mL、谷酰转肽酶490 U/L、碱性磷酸酶307 U/L、白蛋白29.3 g/L、即时葡萄糖7.13 mmol/L、钠133 mmol/L、胆碱酯酶3492.0 U/L。

3-26胸腹CT：双肺感染性病变，少量胸腔积液、冠状动脉管壁钙化、肝胆术后所见。

3-29心电图：窦性心律；颅脑CT：腔隙性脑梗死，颅脑MR（图1）：半卵圆中心腔隙性脑梗死、脑白质稀疏、左侧上颌窦黏膜囊肿。

图1 颅脑MR

2.诊治

诊断：（1）脑梗死；（2）肝脓肿；（3）胸腔积液；（4）肝脏手术术后；（5）胆囊切除术后；（6）右肾囊肿。

诊疗经过：9:50经患者家属知情同意后给予阿替普酶（生产企业为Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，生产批号：003659，注册证号S20160054，）42 mg（0.6 mg/kg）静脉溶栓。溶栓过程中短暂出现神志清晰，少量言语、肢体能活动，10:40查体：NIHSS7分，GCS评分14分，查体：嗜睡，精神差，言语欠流利，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，右侧巴宾斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征阳性。11:30 NIHSS14分，GCS评分12分，查体：BP 146/107 mmHg，心率73次/分，血氧饱和度100%，呼吸19次/分，嗜睡，言语不清，伸舌右偏，右上肢肌力1级，左下肢肌力约5级，右下肢肌力约1级，右侧巴宾斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征阳性。复查颅脑CT未见明显出血。考虑血管再闭塞，即给予替罗非班（生产企业为鲁南贝特制药有限公司，生产批号：21200106，国药准字H20090328，）持续泵入以抗血小板治疗，13:00患者言语较前清晰、右侧肢体能活动，饮水偶有呛咳，查体：NIHSS4分，言语稍欠流利，右侧肢体肌力5级，右侧巴宾斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征阳性。3～31复查颅脑MR（图2）示脑干区及左侧小脑半球急性期脑梗死。替罗非班泵入24 h NIHSS 2分，停用替罗非班后给予双重抗血小板聚集、降脂、改善循环等治疗，患者症状较前好转，查体：NIHSS 1分，神志清，精神可，言语稍欠流利，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。因患者引流管内液体为黄色、引流处红肿，伴发热，故给予抗生素治疗4 d后，病情稳定，NIHSS0分，遂出院。嘱其出院后，规律服药行脑血管病二级预防。

图2 复查颅脑MR

3.讨论

脑梗死的进展与严重的动脉粥样硬化、血栓扩大延长或再形成、大血管病变或侧支血管阻塞、脑梗死出血性转换、脑水肿进展、脑组织缺血再灌注损伤、血小板-白细胞聚集体增高等有关[1]。本例患者是后循环脑梗死，影像学提示左侧脑桥、小脑后循环均有受累，究其原因可能与肝脓肿手术后基底动脉动脉硬化血管梗死及血小板-白细胞聚集有关。

目前静脉溶栓治疗是早期脑梗死患者有效的治疗手段[2]。阿替普酶作为一种血栓溶解剂，其分子结构中含有的赖氨酸残基可与纤维蛋白结合，激活纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，从而快速溶解血栓，开通梗死血管，但阿替普酶治疗后，血管再通率仅有46%，且血管再通患者中也有14%～34%出现再闭塞[3-5]。阿替普酶激活血小板聚集的过程中，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体起到关键的作用，激活的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合纤维蛋白原分子，形成相邻血小板之间的桥梁，从而促进血小板聚集和积蓄[6-7]。替罗非班是高选择性的血小板糖蛋白受体拮抗剂，是选择性的非肽类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，抑制血小板聚集，同时能够对血栓的生长和扩散起到抑制作用，现已广泛应用于急性冠脉综合征和高危PCI中[8-9]。闫浩林等[10]的研究显示，阿替普酶联合替罗非班可完全开通急性闭塞基底动脉粥样硬化引发的狭窄或闭塞。

本例患者为后循环脑梗死，发展迅速且病情危重，虽使用静脉阿替普酶溶栓，但停药后因凝血机制恢复而出现再通血管闭塞。如何抑制再闭塞成为亟须解决的问题。替罗非班属于非肽类受体拮抗剂，半衰期短，可迅速起到抗血小板聚集的作用，通过静脉注射用药3 h后即可纠正对出血时间的延长作用，很少引起出血并发症[11-12]。本例患者出现再闭塞后立即给予替罗非班静注并持续泵入，患者溶栓后3、6、24、72 h NIHSS评分降低，说明替罗非班能够抑制阿替普酶溶栓后激活的凝血酶介导的血小板聚集，从而有效治疗再闭塞、增加缺血脑组织灌注，改善神经功能及临床预后，防止出现梗死后肢体功能障碍。

综上所述，阿替普酶静脉溶栓后出现再闭塞序贯给予替罗非班治疗，能防止再闭塞，替罗非班在血管再闭塞方面具有较好治疗效果，但目前仍需要大样本对照研究。