体外膜肺氧合在急性心肌梗死合并心源休克患者中的应用效果分析

左六二，刘长智（通讯作者），郭活成，周柱江，朱瑞秋，温树超

（南方医科大学顺德医院<佛山市顺德区第一人民医院>重症医学科 广东 佛山 528300）

近年来，随着胸痛中心的建立，急性心肌梗死诊治流程得到优化，平均门-球时间进一步缩短，心肌梗死患者总体死亡率呈下降趋势。但国外文献报道急性心肌梗死合并心源性休克患者的住院期间死亡率仍高达41.4%[1]。患者所需血管活性药物量可反映严重程度。而大剂量血管活性药物在增加心输出量、维持血压的同时，增加心肌氧耗以及心律失常的风险，不利于衰竭心脏的休息。目前暂无难治性心源休克应用ECMO时机的研究。台湾大学附属医院以正性肌力药物当量作为判断暴发性心肌炎运用ECMO时机，观察时间窗为4 h[2]。本研究拟借鉴此标准，探讨体外膜肺氧合在急性心肌梗死合并心源性休克的应用时机及效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月—2020年6月南方医科大学顺德医院因急性心肌梗死入院，合并难治性心源性休克，需要ECMO支持的患者。纳入标准：（1）符合急性心肌梗死的诊断标准[3]。（2）符合难治性心源性休克应用ECMO的指征，①左室射血分数＜25%，②心排指数＜2.2，③经优化液体管理在大剂量的血管活性药物维持下仍存在组织灌注不足[4]。排除标准：（1）传统CPR持续时间＞1 h，（2）预期生存时间＜1年的恶性肿瘤晚期患者或者严重慢性疾病患者。（3）颅脑损伤严重者或严重缺血缺氧性脑病患者。

1.2 方法

1.2.1 ECMO启动时机 根据血流动力学的稳定性，选择先建立ECMO或者PCI治疗。以正性肌力药物当量评价启动ECMO时机，其中正性肌力药物当量[μg/（kg•min-1）]=多巴胺量+多巴酚丁胺量+100×肾上腺素量+100×去甲肾上腺素量+100×异丙肾上腺素量+15×米力农量，大于40提示正性肌力药物量大，反映难治性心源性休克，可作为应用ECMO指征。

1.2.2 ECMO管理 采取目标导向性左室保护策略管理，进行流量、容量、血压，以及心肌顿抑的干预[5]。

1.2.3 ECMO撤离 ECMO流量降至1.5 L/min，少量血管活性药物支持下，MAP＞60 mmHg, CVP＜15 mmHg，心排指数＞2.2 L/min，主动脉瓣口VTI＞10 cm, LVEF＞20%～25%,可考虑撤机。

1.3 观察指标

收集患者的基线资料，运用ECMO前1 h、24 h后、48 h后的血流动力学、心肌损伤标志物、左室射血分数的变化，以及ECMO建立时机，ECMO支持时间、并发症、预后等临床资料。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 心肌梗死情况及ECMO建立相关的一般资料

纳入14例急性心肌梗死合并心源性休克的患者，其中10例为男性，年龄（59.5±8.5）岁，APACHEII评分为（25.5±7.1）。11例患者是在PCI后启动ECMO，3例是先建立ECMO，再行PCI，14例患者PCI均成功。因并发难治性心源性休克至建立ECMO的时间窗为（4.8±2.6）h。其中心肌梗死部位、犯罪血管，ECMO支持时机、建立地点等，见表1。

表1 心肌梗死情况及ECMO建立相关的基线资料

2.2 ECMO支持前后血流动力学及心肌损伤标志物的比较

ECMO支持前，心源性休克患者需要大剂量升压药物维持血压，乳酸高、CTnI、CKMB明显升高，左室射血分数为（26.6±6.8）分。经ECMO支持24 h、48 h，心源性休克患者所需要的血管活性药物明显下调，血压上升，乳酸下降，左室射血分数升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。而肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶无明显变化，见表2。

表2 ECMO支持前后血流动力学及心肌损伤标志物的比较（ ± s）

表2 ECMO支持前后血流动力学及心肌损伤标志物的比较（ ± s）

注：①表示ECMO支持前2 h跟ECMO 24 h时比较P＜0.05，②表示ECMO支持前2 h跟ECMO 48时比较P＜0.05。

参数 平均动脉压 正性肌力药物当量 乳酸ECMO支持前1 h 59.6±5.8①② 129.3±132.6①② 19.8±43.0①②ECMO支持24 h时 74.5±10.3 10.7±12.8 3.8±3.7 ECMO支持48 h时 71.8±11.9 15.1±23.8 2.5±1.4 F 9.334 10.363 4.099 P 0.001 0.001 0.037参数 CTnI CKMB LVEF/%ECMO支持前1 h 21.6±18.0 230.1±172.9 26.6±6.8①②ECMO支持24 h时 25.3±18.9 400.5±321.3 31.4±8.0 ECMO支持48 h时 18.2±16.9 281.6±303.9 33.6±9.6 F 0.552 1.423 4.654 P 0.580 0.253 0.035

2.3 临床结局

经ECMO支持，7例患者成功撤机，6例生存出院。ICU住院时间（226.6±145.5）h, ECMO支持时间（115.4±71.4）h。4例患者出现ECMO相关并发症，2例并发重要脏器出血，1例下肢缺血，1例血流感染。

3.讨论

ECMO是急性心肌梗死合并难治性心源性休克的患者重要机械循环支持手段。本研究的生存出院率42.8%，达到国际ECMO中心的救治水平[6]。本研究中，11例患者在予以开通罪犯血管，仍合并心源性休克，经药物或IABP治疗，休克无明显好转。另外3例患者入院时血流动力学不稳定，经ECMO支持，改善血流动力学稳定性，再行PCI治疗。对于血流动力学不稳定急性梗死患者，ECMO能提供有效的循环支持。

难治性心源性休克在急性心肌梗死患者中发生率高，运用正性肌力药物当量，有助于评估启动ECMO时机。急性心肌梗死患者合并心源性休克，常常反映其受损的心肌面积大，泵功能严重受损，即使及时开通罪犯血管，缺血再灌注损伤也难以避免。本研究借鉴台大医院经验[2]，以正性肌力药物当量评估心源性休克的严重程度及启动ECMO时机的工具，取得较好的临床效果。本文中，患者合并难治性心源性休克到启动ECMO支持的观察时间窗为4.8 h，启动时机把握较为及时。

近年，随着笔者单位急性心肌梗死的诊治水平的提高，以及绿色通道的优化，并发难治性心源性休克病人数量逐渐减少，需要ECMO支持的患者减少。但本次样本量偏少，也未能进行死亡组与生存组的比较分析。