快速康复联合盐酸羟考酮注射液镇痛在PPH手术中的应用效果分析

李 毅，雷 鸣（通讯作者），高志勇，李文忠

（1西南医科大学附属成都三六三医院胃肠外科 四川 成都 610097）

（2西南医科大学附属成都三六三医院麻醉科 四川 成都 610097）

痔上黏膜环切吻合术（proceedure for prolapse and hemorrhoids, PPH）因其保持了肛管的正常解剖，保留了肛门的精细排便功能，在临床上得到广泛推广和应用。为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生，我们将快速康复外科（fast-track surgery, FTS）的理念引入PPH围手术期，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2018年12月我院收治200例环状混合痔患者，随机分为传统组（100例）和FTS组（100例），对FTS组患者采用快速康复外科围手术期处理，麻醉镇痛采用静脉注射盐酸羟考酮行预防性镇痛，传统组采用传统围手术期处理，对比两组患者术后各项指标，判断疗效有无差异性。纳入标准：按照2000年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊断暂行标准》[1]，明确诊断为环状混合痔的患者，临床资料及随访资料完整。排除标准：严重脏器功能衰竭；神经阻滞禁忌证；凝血功能障碍、穿刺部位感染、不能配合穿刺、局麻药过敏等；有绝对手术禁忌证。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

将围手术期分为三个阶段：术前措施、术中措施、术后措施，分别具体如下。

1.2.1术前措施，见表1。

表1 术前措施

1.2.2术中措施，见表2。

表2 术中措施

骶管阻滞复合静脉注射盐酸羟考酮方法：患者俯卧位，短轴定位，使用超声高频探头骶管定位后，缓慢推注0.5%盐酸罗哌卡因20 mL，手术开始前静脉注射羟考酮0.1 mg/kg。

1.2.3术后措施，见表3。

表3 术后措施

1.3 观察指标

（1）对比观察两组术后各项指标，所有患者出院后随访1年，观察术后复发率、肛门狭窄例数及肛门失禁例数。（2）焦虑值测定采用Zung焦虑自评量表进行心理状态评定。该量表含20条测量项目，每条1～4分，分4级评定。累计评分50分以上表示有焦虑存在。肛门疼痛采用视觉模拟法评定（VAS），即在白纸上画长10 cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”，患者根据自己的感受，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床指标比较

FTS组术后焦虑评分低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；FTS组住院时间短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；FTS组术后肛门疼痛优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；FTS组手术时间长于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；FTS组首次排便时间早于传统组，术后C-反应蛋白指数低于传统组，住院费用低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床指标比较（ ± s）

表4 两组临床指标比较（ ± s）

手术时间组别 例数 术后焦虑评分/分/min 住院时间/d 首次排便时间/d FTS组 100 32.9±4.5 38.3±2.8 4.3±0.3 2.14±0.65传统组 100 58.4±3.3 38.4±3.2 7.2±0.8 4.37±0.85 t 45.696 0.235 33.942 20.840 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 住院费用/万元 C反应蛋白/（mg•L-1） 肛门疼痛/分FTS组 100 1.13±0.17 3.23±0.77 2.75±0.83传统组 100 1.42±0.21 9.71±0.43 4.73±1.02 t 10.733 73.475 15.057 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组近期临床指标比较

两组在肛缘水肿、术后尿潴留及下腹牵拉痛方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后吻合口出血方面，FTS组出现1例，传统组出现2例，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组临床指标比较[n（%）]

2.3 两组远期临床指标比较

两组比较术后肛门刺激征及吻合口血肿的发生率，FTS组少于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后复发率比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。后两项指标因缺乏更远期的数据，尚有待随访观察，见表6。

表6 两组远期临床指标比较[n（%）]

3.讨论

痔是临床常见的疾病和多发性疾病之一，占肛肠疾病的近90%。PPH手术通称为痔上黏膜环切吻合术，该手术方法的机制是在脱垂内痔的上缘处，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，大大减小了传统的外剥内扎术的手术难度和手术创伤，肛门功能得到保护。

为最大限度发挥PPH手术优势，我们在其围手术期引入快速康复的概念。快速康复由丹麦医生Kehlet于2001年首先提[2]出，是指采用循证医学证据，为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的围手术期多学科技术综合运用措施[3]，可分为三个阶段：术前措施、术中措施、术后措施[4]。通过多措施、多学科、多形式的相互密切协作，完成一个减少患者痛苦、降低手术风险及快速康复出院的围手术期过程[5]。

PPH手术操作部位涉及齿状线上直肠黏膜，该区域有对锐性刺激敏感的感觉神经纤维和牵拉刺激敏感的内脏神经纤维，击发吻合器加压吻合时，患者会出现小腹胀痛，加之肛门直肠神经支配与泌尿系统属同一神经节段（S2～S5），术后肛内疼痛引起泌尿系平滑肌痉挛，导致尿潴留，不利于患者快速康复。盐酸羟考酮是目前临床上唯一可使用的双阿片受体激动剂。有研究认为其激动κ阿片受体可有效减轻内脏痛，同时呼吸抑制作用轻微，没有躯体依赖作用，不抑制胃肠道蠕动[6-7]，因此本研究选用麻醉方式为超声引导下骶管阻滞复合静脉注射盐酸羟考酮，预防性镇痛以抑制PPH手术吻合器加压击发时出现的疼痛及小腹胀痛感。从结果中我们观察到，在近期临床指标方面，术后尿潴留及下腹牵拉痛的发生减少，这与我们改进术中麻醉方式、进行围手术期液体管理以及取消术中止血油纱填塞有关。

通过一系列快速康复措施的实施，我们观察到，在手术时间上，两组无显著差异，实施FTS措施并不会增加手术时间。FTS组术后较早排便，与术后肛门疼痛及肛缘水肿显著减轻有关。

我们观察到，FTS组术后焦虑评分及C-反应蛋白水平显著低于传统组，结果说明，FTS措施明显降低患者术后炎症反应，特别是术前常规进行心理疏导，缓解患者术后的焦虑情绪，相应平均住院费用也得到降低。

在远期临床指标方面，我们观察到FTS组术后肛门刺激征及吻合口血肿发生率显著低于传统组，这与我们麻醉镇痛、术后使用轻泻剂改进术后饮食有关。两组复发率两组相当，无显著差异，表明FTS措施并不会增加复发率。术后肛门狭窄及肛门失禁因缺乏更远期的数据，尚有待随访观察。

综上所述，FTS的基本要点于2006年Wind等[8]首次提出，并应用于结肠外科，后逐步拓展应用到多个外科专业领域。国外FTS治疗在结直肠外科已逐步达成共识。国内的报道最早见于2006年[9]，但目前将FTS治疗应用于肛肠外科国内外均鲜有报道，尚未形成专科共识及统一标准，所以我们有充分的理由及必要进行样本研究，探索肛肠手术围手术期快速康复的各种治疗措施，建立标准流程，让患者具有最佳的内环境稳定状态、最轻的炎症反应、最小的创痛，更好地促进患者早日康复出院。