右美托咪定联合丙泊酚对感染性休克患者外周血Treg百分比及血清MDA、VCAM-1水平的影响分析

暴晓梅，刘 畅，李发财，郑 叶，王路平（通讯作者）

（1吉林大学口腔医院 吉林 长春 130021）

（2吉林大学白求恩第一医院 吉林 长春 130021）

感染性休克也称为脓毒性休克，是指由微生物感染引起的全身性脓毒综合征并伴有休克，可引发全身性炎症反应，导致组织灌注不良、代谢性紊乱，甚至引发器官衰竭和死亡。感染性休克患者交感神经兴奋，临床治疗通常需要进行机械通气和镇静治疗。镇静药物是一把双刃剑，在达到临床镇静要求的同时，也会影响患者的免疫功能和体内应激反应。研究表明感染性休克患者体内存在微循环障碍，这导致氧自由基反应和脂质过氧化反应失衡，超氧自由基增多会引起广泛细胞损伤，加重炎症反应[1]。丙二醛（MDA）是脂质过氧化反应的终产物，调节性T细胞是调节自身免疫功能的重要T细胞亚群，血管细胞黏附分子（VCAM-1）与免疫球蛋白结构相似，参与内皮细胞损伤介导微循环障碍，以上三者均与感染性休克密切相关。本文通过右美托咪定联合丙泊酚对感染性休克手术治疗患者进行镇静处理，并探究其对血清Treg百分比及血清MDA、VCAM-1水平的影响，以期为临床治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年2月—2019年2月期间进行感染性休克手术治疗的80例患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）所有患者均符合感染性休克的诊断标准，且行手术治疗；（2）年龄18～80岁；（3）机械通气一次插管成功的患者；（4）家属均签署知情同意书。排除标准：（1）对本次药物过敏的患者；（2）排除入院前近半年内使用过免疫制剂的患者；（3）排除合并妊娠患者；（4）排除心力衰竭Ⅲ级以上、肝功能Child-Pugh C级、肾衰竭AKI 3级以上者；（5）排除伴有神经类疾病需要持续神经阻滞的患者；（6）排除APCHEⅡ评分＜18分的患者；（7）排除一周内死亡的患者。研究经我院伦理委员会批准，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

入院时立即建立静脉通道，对患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征进行监测，根据患者的具体病情及时进行抗感染、抗休克治疗，并进行机械辅助通气，水电解质纠正、肠胃减压和抗胆碱能药物治疗，参照《国际拯救脓毒症指南》进行抗感染治疗方案和容量复苏。两组给予相同的麻醉诱导，麻醉诱导后进行机械通气，潮气量：8～12 mL/kg，呼吸频率：10～12次/min。两组患者均在全麻状态下进行手术，对照组术中持续泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·min），观察组术中给予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、右美托咪定0.5μg/（kg·min）、芬太尼0.05μg/（kg·min）持续静脉泵入。术后对照组给予500 mg/50 mL丙泊酚持续泵注，观察组给予0.2～0.7μg/（kg·h）右美托咪定泵注，根据镇静程度加用丙泊酚泵注，并根据Rass评分对药物剂量进行调节，控制Rass评分在-1～2分，保持患者为浅镇静状态。

1.3 观察指标

（1）临床观察比较：记录并比较两组麻醉后ICU观察时间、苏醒时间、机械通气时间、30 d内死亡率。（2）外周血Treg百分比血清MDA、VCAM-1水平：所有患者于治疗前、治疗后第1 d、第3 d、第5 d和第7 d抽取外周静脉血5 mL，分为两管，其中一管采用流式细胞仪（BD Calibur）检测，并使用直接荧光标记法检测CD4+CD25+调节T细胞的含量百分比，CD4-PE、CD25-FITC抗体购自蓝基生物。另一管外周血3000 r/min离心取上清，采用硫代巴比妥酸法测定血清MDA含量，采用ELISA法检测血清中VCAM-1含量，试剂盒由江莱生物提供。所有操作严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床指标比较

观察组PACU观察时间、苏醒时间、机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组30 d内病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 外周血Treg百分比比较

给药前两组（CD4+CD25+Treg）%比较差异无统计学意义（P＞0.05）；给药后第1 d、给药后第3 d、给药后第5 d、给药后第7 d对照组的Treg%分别为：（12.18±3.50）%、（11.31±4.15）%、（9.69±2.16）%、（8.97±1.25）%、（7.74±1.31）%，低 于 观 察 组 的（12.74±3.29）%、（9.75±3.96）%、（7.31±2.08）%、（6.82±1.04）%、（6.38±1.15）%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组在组间、时间、组间·时间交互效应比较差异均存在统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组血清MDA、VCAM-1水平比较

治疗前两组血清MDA、VCAM-1水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），给药后第1 d、给药后第3 d、给药后第5 d、给药后第7 d对照组的MDA分别为（12.58±3.21）μmol/L、（11.26±3.05）μmol/L、（9.51±2.91）μmol/L、（8.33±2.64）μmol/l，观察组MDA分别为（13.54±3.37）μmol/L、（9.02±2.94）μmol/L、（8.72±2.86）μmol/L、（8.30±2.51）μmol/L、（7.16±2.17）μmol/L；给药后第1 d、给药后第3 d、给药后第5 d、给药后第7 d观察组的VCAM-1分别为（232.19±27.52）ng/mL、（221.45±26.53）ng/mL、（204.73±25.46）ng/mL、（195.40±22.32）ng/mL，低于对照组的（248.75±28.34）ng/mL、（236.45±25.89）ng/mL、（216.04±24.62）ng/mL、（210.28±21.24）ng/mL，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组在组间、时间、组间·时间交互效应比较差异均存在统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

由于交感神经兴奋会加重对组织器官的损害，以及机械通气、气管插管会引起应激反应，除了术中全麻外，术后感染性休克患者通常需要进行适当地镇静镇痛。丙泊酚是国内最为常用的镇静药物，但由于其对血流动力学稳定的影响而使其临床受到了一定的限制。右美托咪定兼具有镇静和镇痛双重效果，近年来广泛应用于临床镇静，可以有效缩短患者的机械通气时间，效果优于苯二氮卓类镇静药物，但其针对感染性休克患者的研究较少。

本文采用右美托咪定联合丙泊酚对感染性休克患者进行术中全麻和术后浅镇静，结果发现与对照组相比，观察组ICU观察时间、苏醒时间、机械通气时间更短（P＜0.05），且两组30 d内病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明右美托咪定能缩短感染性休克患者的机械通气时间。2013年美国重症医学会指南指出ICU监护病房患者可以从浅镇静中获益，同时还有前瞻性研究表明机械通气患者浅镇静能改善患者的预后。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，通过作用于大脑蓝斑核α2受体，抑制突触后膜兴奋来达到抗交感神经活性、镇静的目的，且右美托咪定代谢速度快，对呼吸循环系统影响小，有利于缩短患者的苏醒时间、通气时间、PACU观察时间[2]。

研究表明[3]免疫调节紊乱可能是感染性休克的病理机制之一，病灶微生物包括细菌、病毒、真菌等及其分泌的毒素会激活机体的免疫系统，分泌多种炎症因子而扩大炎症反应。Treg是机体内的一种成熟T细胞亚群，在感染性休克中主要发挥免疫抑制作用。本文研究结果表明从给药前到给药第7 d，两组（Treg）%均下降；且给药后组间比较，观察组（Treg）%含量低于对照组，说明右美托咪定对感染性休克患者的免疫抑制状态有改善作用，这可能与右美托咪定镇静、消炎、减轻氧化应激反应有关[4]。

MDA是脂质过氧化的终产物，其血清含量能反映氧自由基对细胞膜的损害程度，是机体氧化应激反应的临床指标。VCAM-1主要由内皮细胞表达，能促进多种免疫细胞如单核巨噬细胞迁移聚集成为泡沫细胞，损伤微血管内皮功能，参与炎症调节和免疫应答反应[5]。本文发现给药后两组血清MDA和VCAM-1均显著下降；且给药后同一时间比较，观察组低于对照组（P＜0.05）。分析右美托咪定能够通过其镇静效果来减轻感染性休克患者的氧化应激反应，减轻炎症反应和内皮损伤，有利于改善患者的免疫紊乱状态。

综上所述，右美托咪定联合丙泊酚应用对感染性休克患者术中和术后具有很好的镇静效果，可使外周血Treg百分比及血清MDA、VCAM-1含量有效降低，以减轻氧化应激，改善患者的免疫抑制状态，值得临床应用。