血流感染患者多重耐药菌耐药的影响因素分析

娄秀芬，耿利民

（1首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院感染科 北京 100043）

（2首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院检验科 北京 100043）

血流感染是细菌、真菌等病原微生物侵入血流所引起的感染，严重者可出现脓毒性休克、威胁生命的脏器功能不全。随着广谱抗菌药物、传统免疫抑制剂等医源性因素及各种侵入性操作的普遍开展，血流感染的发病率逐年增高，且危害严重[1-3]。其中多重耐药菌的感染也呈增高趋势[4]。通过分析总结血流感染多重耐药菌的耐药特征，探讨引起多重耐药菌感染的独立危险因素，为临床早期诊治、合理应用抗生素，提高治愈率、降低血流感染死亡率提供依据。

1.对象和方法

1.1 对象

选取2018年12月—2021年1月石景山医院收治的血流感染患者122例，其中男性71例、女性51例，年龄（31～100）岁，平均年龄（71.66±14.99）岁。纳入标准：血培养为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌的血流感染患者，并伴有下列临床表现中的至少1项：（1）体温＞38℃或体温＜36℃,可伴有寒战；（2）有入侵门户或迁徙病灶；（3）有全身感染中毒症状而无明确感染灶；（4）收缩压＜90 mmHg,或较原收缩压下降＞40 mmHg。排除标准：至少符合下列条件之一：（1）血培养阳性报警时间＞20 h[5];（2）使用敏感的抗生素，但治疗无效。

1.2 方法

1.2.1菌株鉴定、药敏 分离的菌株用法国生物梅里埃公司Vitek-2compact型全自动微生物分析仪进行鉴定，革兰氏阴性菌使用AST-N335药敏卡，革兰氏阳性菌使用AST-GP67药敏卡进行药敏分析，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、阴沟肠杆菌ATCC700323、腐生葡萄球菌BAA750、金黄色葡萄球菌ATCC29213,结果按美国临床实验室标准化委员会（NCCLs）标准判读。药敏结果采用VITEK32软件进行统计。

1.2.2分组 依据血培养结果，将分离出的病原菌分为多重耐药组和对照组，其中71例为多重耐药菌耐药组，其余51例为对照组。

1.2.3临床资料 收集患者一般情况、基础疾病、感染源、既往住院用药情况等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据处理，所有连续变量均通过正态性检验，符合正态分布的计量资料以（± s）表示，用独立样本t检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验。并行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 菌种构成、多重耐药菌的分布特点

结果显示，122株病原菌中，检出菌依次为：大肠埃希菌49（40.16%）株、肺炎克雷伯菌28（22.95%）株、金黄色葡萄球菌16（13.11%）株、凝固酶阴性葡萄球菌12（9.84%）株、屎肠球菌7（5.74%）株、鲍曼不动杆菌5（4.10%）株、粪肠球菌3（2.46%）株、铜绿假单胞菌2（1.64%）株。122株病原菌中，多重耐药菌71株，泛耐药10株，全耐药2株，血流感染患者多重耐药菌感染比例为（71/122）58.2%；其中检出菌株多重耐药率屎肠球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌（100%），凝固酶阴性葡萄球菌（11/12，91.67%）、金黄色葡萄球菌（10/16，62.5%）、肺炎克雷伯菌（16/28，57.14%）、大肠埃希菌（19/49，38.78%）、鲍曼不动杆菌（2/5，40%）。

2.2 主要革兰阴性菌的耐药性

在分离出的4种革兰阴性菌中，大肠埃希氏菌对头孢哌酮舒巴坦、碳青酶烯类、米诺环素、替加环素及丁胺卡那霉素抗生素的耐药率较低，肺炎克雷伯菌对头孢曲松、替加环素耐药率低，未发现多粘菌素E耐药菌株。大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率超过50%，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那耐药率较高，对头孢他啶、头孢吡肟、喹诺酮类、多西环素耐药率较高；鲍曼不动杆菌对多种抗生素的耐药率均较高，对头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素及喹诺酮类耐药率超过40.00%,但丁胺卡那、复方新诺明、多粘菌素E仍对其保持较高敏感性，见表1。

表1 主要革兰阴性菌对抗菌药的耐药率[n（%）]

2.3 主要革兰阳性菌的耐药性

在分离出的4种革兰阳性菌中，凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林、青霉素耐药率很高（83.33%），而金黄色葡萄球菌对苯唑西林、青霉素耐药率也较高（43.75%）,但两者均对万古霉素耐药率较低，均未发现利奈唑胺耐药菌株；肠球菌对多种抗菌药物耐药率均超过50.00%,但未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株，见表2。

表2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率[n（%）]

2.4 血流感染多重耐药菌的影响因素分析

单因素分析：采用t检验、χ2检验对血流感染多重耐药组（71例）和对照组（51例）多重耐药菌的危险因素进行单因素分析，结果显示，既往有高血压、脑血管病、肾功能不全、骨科手术、长期卧床、气管插管、保留导尿、深静脉置管、既往3个月内应用抗生素的患者其多重耐药菌感染的风险增加，见表3。

表3 血流感染多重耐药菌危险因素分析

多因素分析：将单因素分析中有意义的变量纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示，深静脉置管患者感染多重耐药菌的风险是无深静脉置管患者的2.992倍、保留导尿患者感染多重耐药菌的风险是无保留导尿患者的2.536倍、既往3个月内使用抗生素患者感染多重耐药菌的风险是未使用抗生素的4.255倍，见表4。

表4 血流感染患者多重耐药菌的多因素分析

3.讨论

血流感染是全身严重的感染性疾病。本结果血流感染患者常见的病原菌包括大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、屎/粪肠球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。其中多重耐药菌感染比例较高占58.20%。在革兰阴性菌中，主要为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌，对大肠埃希氏菌抗菌活性较高的抗生素为碳青酶烯类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂、米诺环素、替加环素、丁胺卡那霉素，敏感率均超过90%，肺炎克雷伯菌对替加环素敏感性较高达到90%以上，对头孢曲松敏感性达到89.3%,对碳青酶烯类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂及阿米卡星敏感性较低，本次未检出多粘菌素E耐药菌株；鲍曼不动杆菌对多种抗生素的耐药率均较高，对头孢哌酮舒巴、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类、妥布霉素、喹诺酮类耐药率超过40.00%。革兰阳性菌中则以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林的耐药率较高（83.33%），而金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率亦较高（43.75%）,但两者均对万古霉素敏感率超过90%,均未发现对利奈唑胺耐药的菌株；肠球菌对多种抗菌药物耐药率超过50.00%,但未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。

本文对多重耐药菌血流感染的危险因素进行单因素分析发现，既往有高血压、脑血管病、肾功能不全、骨科手术、长期卧床、气管插管、深静脉置管、保留导尿、3个月内使用抗生素的多重耐药菌感染患者的风险增加，而且患者平均年龄均大于65岁，机体抵抗力下降，同时骨科手术、气管切开操作，机体正常免疫屏障的进一步破坏，可导致血流感染发病率的升高，耐药菌感染的风险也增加，有研究合并外科手术是患者多重耐药的独立危险因素[6]。故临床上老年合并基础病及各种操作的患者，出现血流感染，要早期合理使用抗菌药物，警惕耐药菌株的出现，降低血流感染的死亡率。通过对临床资料进行多因素回归分析，深静脉置管患者多重耐药菌血流感染的风险是无深静脉置管患者的2.992倍，保留导尿多重耐药菌血流感染患者的风险是无保留导尿患者的2.536倍，3个月内使用抗生素类多重耐药菌血流感染患者的风险是未使用者的4.255倍。深静脉置管、留置导尿等侵入性操作，降低皮肤黏膜的防御作用，局部生物膜的形成，易出现细菌定植或清除不彻底[7-8]，病原体均可侵入血流，使多重耐药菌感染风险明显高于无侵入性操作的患者。

近年来在我国随着广谱抗生素的滥用，不合理的联合应用以及不适当的预防性抗生素治疗等，病原菌的耐药率逐年增加；广谱抗生素应用，可使体内菌群失调，导致耐药的条件致病菌繁殖，多重耐药菌感染的机会增加[9-10]。多项研究表明，细菌在对抗抗菌药物的过程中，病原体发生基因突变或获得外源性耐药基因所致，使产生的耐药菌存活。同时，抗菌药物的选择压力是细菌耐药性产生的最为主要原因，使感染多重耐药菌较未用药者大大增加[11]。故在临床工作中应对抗菌药物特性的很好掌握，加强抗菌药物的合理使用，减少耐药菌的产生，是每个医务工作者刻不容缓的责任。

综上所述，细菌耐药，尤其多重耐药菌的产生，增加治疗困难、医疗支出，甚至危及患者生命。由于血流感染患者中多重耐药菌增高，在临床工作中，应对有基础疾病的免疫功能低下患者给予重视，关注老年人的身体健康、提高生活质量、避免长期卧床，严格遵守无菌操作原则和侵入性操作的使用；同时严格抗菌药物的规范管理，合理使用广谱抗菌药物、掌握抗生素联合应用指征，是减少多重耐药菌所致血流感染的有效措施。