DMS联合平乐推按法治疗慢性下腰痛的效果

陈佳旭 陈佳惟 蒋拥军

慢性下腰痛（chronic low back pain，CLBP）是一种临床综合征，以下腰背疼痛为主要症状。临床检查表现为腰背疼痛，腰背肌肉紧张。随着病程的延长迁延不愈，患者还可能出现一定的神经官能症[1]。治疗干预手段主要包括针灸、推拿手法、药物治疗、理疗等[2]。深层肌肉刺激疗法（deep muscle stimulator，DMS）是一种利用机械手段治疗软组织疼痛的有效方法，并在临床上得到了广泛应用。它本质上是一种肌张力抑制技术，借助振动波渗透作用于深部肌肉，刺激其内部的张力感受器，能调整肌张力达到平衡，短缩的肌肉恢复到正常的状态，恢复正常功能。另一方面又能改善局部血液循环，促进堆积的代谢废物的清除，加速受损的软组织自我修复，从而缓解深层肌肉疼痛[3]。另外，平乐推按手法是中医正骨流派中优秀的一派，其正骨、理筋手法为其手法系统中治疗颈肩腰腿痛的一种特色方法，在诊治患者中已广泛施用，能够缓解甚至消除慢性下腰痛患者的症状，具有很好的疗效[4]。本文回顾研究DMS联合平乐推按法治疗CLBP的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：参照文献[5]医师协会2017版腰背痛管理指南制定的CLBP诊断标准：（1）腰痛病史长达6个月；（2）久坐久立的状态会导致疼痛加重，且坐位比站位情况严重；（3）整个下腰部到臀横纹范围内的持续性疼痛，有时大腿后外侧存在放射痛；（4）痛区触诊存在压痛或肌痉挛。纳入标准：（1）均符合以上诊断标准；（2）影像学检查结果显示无髓核破裂、纤维环变形破裂及骨质形状改变；（3）年龄20～60 岁；（4）距诊断前4周内未接受任何止痛类药物、物理和运动治疗；（5）意识清楚，能主动沟通并积极配合。排除标准：（1）既往有腰椎外伤或者腰部手术史；（2）有严重心脑血管、精神病等重大疾病；（3）可能诱发严重并发症。选取2019年6-12月本院康复科收治的门诊及住院治疗的CLBP患者60例，其中男30例，女30例；年龄（41.62±8.72）岁；身高（164.83±5.54）cm；体重（60.65±5.75）kg。按照随机数字表法分为A组（DMS组）、B组（手法治疗组）和C组（DMS结合手法组），每组20例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

A组予腰部DMS治疗。采用昊德康医疗器械有限责任公司生产的SDK-I型DMS治疗仪，治疗前患者俯卧于治疗床，全身尽量放松，将治疗巾铺置于患者腰臀部，选择DMS频率40～50 Hz，注意避开骨性突起，将振动头置于腰背部肌肉上，来回移动，移动速度3 cm/s，时间10 min；再将振动头停留在激痛点上进行痛点刺激，每个激痛点停留1～2 min，最后以移动速度3 cm/s在存在激痛点的肌肉按照肌纤维的走向来回滑动[6]。以上治疗20 min/次，1次/d，每周5次，共治疗4周。

B组采用平乐郭氏推按手法[7]。具体如下：首先，要求患者俯卧于治疗床，尽量放松，显露腰骶部。医者站于患者患侧，双手掌底压于患者髂后嵴上缘，推骶棘肌5 min，其间要求患者嘴张开，随推按呼吸。当找到软组织疼痛的扳机点时，拇指深部按压刺激扳机点，注意疼痛要在患者可以忍受的范围内，可达到快速缓解疼痛的作用。然后，医者将右手掌根部置于患者腰骶部，左手掌重叠在右手掌背，推按摩腰椎周围软组织3～5 min。完成后，医者用一只手掌按压患者椎体附近，另一只手掌将患者的下肢抬升。这样，两只手互相配合使力，使小关节得到松动，两侧交替完成，操作2 min。最后，点按第一腰椎至第五腰椎的夹脊穴。以上治疗均20 min/次，1次/d，每周5次，共治疗4周。

C组予DMS组的治疗方法结合手法组的治疗方法操作治疗，20 min/次。1次/d，每周5次，共治疗4周。

1.3 观察指标及评价标准

三组治疗前、治疗4周后均接受评定，评定标准如下：（1）日本骨科学会（Japanese orthopedic association，JOA）腰痛评分。满分29分，≤10分为差，10～15分为中度，16～24分为良好，25～29分为优[8]。（2）三组有效率，判定标准参考骨科学会（JOA）腰背疼痛评分，治疗后评分的改善率=（治疗后的评分-治疗前的评分）/（29-治疗前的评分）×100%，结果＞85%表示显效，25%～85%表示有效，＜25%表示无效。（3）Oswestry disability index（ODI）评分。总分50分。0～4分无功能丧失，5～14分轻度功能丧失；15～24分中度功能丧失；25～34分严重功能丧失；＞34分功能完全丧失[9-10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，或Fisher确切概率法或非参数检验。等级资料采用秩和检验；计量资料用（±s）表示，采用方差分析，组间比较采用成组t检验或非参数检验，与基线值的比较，采用配对t检验或非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组JOA评分比较

治疗后，三组评分均较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。且组间比较，B组优于A组，C组优于B组，三组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组JOA评分比较 [分，（±s）]

表2 三组JOA评分比较 [分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值A 组（n=20） 12.20±2.29 18.45±2.04 9.11 0.000 B 组（n=20） 12.90±2.47 20.05±2.80 8.56 0.000 C 组（n=20） 12.70±2.32 21.90±2.94 10.99 0.000 F值 0.47 8.66 P值 0.630 0.000 A组与B组t值 0.93 2.07 A组与B组P值 0.359 0.046 A组与C组t值 0.69 4.31 A组与C组P值 0.497 0.000 B组与C组t值 -0.26 2.04 B组与C组P值 0.793 0.049

2.2 临床疗效比较

治疗后，B组疗效优于A组，C组疗效优于B组，三组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组临床疗效比较

2.3 三组ODI评分比较

治疗后，三组评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），而且C组评分更低于B组和A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组ODI评分比较 [分，（±s）]

表4 三组ODI评分比较 [分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值A 组（n=20） 35.05±4.05 19.95±4.06 11.78 0.000 B 组（n=20） 35.25±3.84 14.90±3.68 17.11 0.000 C 组（n=20） 35.45±3.58 12.30±3.31 21.23 0.000 F值 0.06 22.15 P值 0.947 0.000 A组与B组t值 -0.16 4.12 A组与B组P值 0.874 0.000 A组与C组t值 -0.33 6.53 A组与C组P值 0.743 0.000 B组与C组t值 -0.17 2.35 B组与C组P值 0.866 0.024

3 讨论

在CLBP病理机制的研究方面，西医主要探究腰肌的筋膜炎症、核心力量、腰椎关节突关节退变等方面[11]。中医中《素问·宣明五气篇》言：“久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”也说明筋伤大多都是劳损所致。如果患者病程过久，耽误治疗时机，使损伤部位气滞痹阻，疼痛越发严重[12]。

平乐推按法出自河南平乐郭氏正骨流派，它历经两个多世纪的传承与发展，逐渐形成了“平衡理论、筋骨并重”的诊疗思路[7]。本研究中采用了平乐滑推手法，它不同于其他流派。它是一种较重的复合式治疗手法，为掌之推摩与指之滑按的结合作用于机体深层（筋膜与肌肉、肌肉与骨骼）的按摩。具体作用机制为：促进血液循环，通过推按作用于肌肉、关节时，可对局部血管里的血液起到人工泵吸泵出的作用，能有效促进局部血液循环；解痉舒络，通过轻柔和缓、由轻到重（口诀：轻推滑皮走）的手法作用到病灶深部，使受阻的经络得到通畅，使肌痉挛逐渐舒展、缓解；推动错乱的关节间产生微小位移，解除小关节间的滑膜嵌顿，使小关节的紊乱、错位之处展开，然后还原至正常的位置；在推动关节活动的同时，粘连的肌肉、筋膜等软组织也会产生弹性延展，肌肉的弹性状态得以恢复[13]。

对于深层的肌肉筋膜，手法刺激未必能明显的刺激到，但DMS可以处理深层的肌肉筋膜问题。张志杰等[14]研究结果表明，对肌肉的深层刺激可改善腰部深层肌肉（髂肋肌、腰方肌、多裂肌）的功能状态，而肌肉的特性，如张力、弹性及僵硬情况等可以用来反映肌肉的功能状态[15]。DMS是通过较高频率的机械振动产生振动波，所产生的纵向的振动波具有较强的刺激强度及渗透作用力，对肌肉，韧带和筋膜等产生一系列振动刺激，微动牵拉肌梭使之产生感觉信号输入，进一步利用反射弧兴奋γ神经元，这一治疗机制就是神经-肌肉负反馈调节[16]，解除局部循环受阻压力达到缓解肌肉疲劳的目的[17]。肌张力被认为是在肌肉对外界主动做功之外，源自于肌肉组织本身维持正常姿势的收紧张力[18]。肌张力在异常增高的情况下，肌肉中的血管承受到肌张力的过大负荷就会影响局部的血液循环，这样就使肌肉筋膜等组织缺血、缺氧，产生的无氧代谢物继而还可能造成疼痛或者运动能力减弱等问题[19]。另外，产生的疼痛又会产生恶性循环进一步加重肌张力。国内外研究表明，在振动波的刺激下，肌肉内毛细血管的括约肌会舒张，那样局部的微循环重新建立，加快受影响的组织有氧代谢的复苏，同时促进了堆积此处的炎症疼痛物质的吸收，并帮助肌肉功能的恢复正常状态[20-21]。

本研究结果显示，DMS和平乐推按手法均可改善慢性下腰痛的症状。但DMS联合平乐推按手法治疗慢性下腰痛CLBP效果更好，认为可以在临床上推广应用。