连续肾脏替代治疗对急性肾损伤患者巨噬细胞及相关细胞因子的影响＊

黄永鹏 谢文杰 叶燕红 范小龙

急性肾损伤（AKI）为肾脏结构和功能变化损伤所引起的血肌酐、尿量等肾功能指标在48 h内突然下降的危重急症[1]。休克、感染、重大创伤和重症胰腺炎等急性损害易引发机体抗炎因子、促炎因子失调，继发细胞因子级联反应，造成机体同时或序贯发生多器官功能障碍（MODS），其中AKI为发生率较高的一种并发症，具有病因复杂、治疗难度大、患者预后差和病死率高的特点[2-3]。临床研究显示，连续性肾脏替代治疗（CRRT）通过吸附及弥散机制，能够缓慢连续对血液中的毒素、大分子及炎症因子进行有效清除，相比腹膜透析和间断血液透析已成为重症患者可以信赖的治疗手段[4]。本研究采用CRRT对本院收治的40例AKI患者进行治疗，分析其对巨噬细胞及相关细胞因子水平的影响情况，以期为临床治疗AKI提供理论基础和实验依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取40例本院CPU2019年3-12月收治的MODS合并AKI患者。纳入标准：（1）符合文献[5]AKI阿姆斯特丹会议标准，48 h内尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续6 h以上，或血肌酐绝对值增加≥0.3 mg/dl或增加≥50%的MODS合并AKI患者；（2）年龄18～80岁，未进行免疫抑制剂治疗。排除标准：（1）合并恶性肿瘤或严重心、肝、脾、肾等脏器疾病；（2）合并慢性肾病、免疫功能缺陷；（3）有肾移植手术治疗史；（4）合并精神类疾病、交流障碍。男24例，女16例；年龄46.4～78.2岁，平均（60.7±7.8）岁；体质指数：20.2～25.6 kg/m2，平均（23.5±1.8）kg/m2；原发病类型：急性心肌梗死8例，重症胰腺炎9例，严重创伤5例，慢性肾小球肾炎4例，重症肺炎14例。本研究经过医院医学伦理委员会批准后实施，患者及家属已对研究目的、方法有进一步了解，能够充分配合相关治疗，签订知情同意书。

1.2 方法

患者入院后予以原发病对症治疗。采取床旁连续性静脉血液滤过（CVVH）治疗，使用瑞典金宝普通容量血滤机，选择Seldinger法经颈静脉和经股静脉置管留置双腔导管，标准剂量为2 000 ml/h。置换液用改良Port配方，第1组为生理盐水3 000 ml+5%葡萄糖液1 000 ml+10%氯化钙20 ml+50%硫酸镁116 ml，根据患者血钾情况加入10%氯化钾；第2组为5%碳酸氢钠250 ml。患者血滤前用低分子肝素，并根据凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）及出血情况在滤器前使用或不使用肝素。根据患者病情和治疗目标调整置换液量、脱水量和治疗时间。治疗过程中严密监测患者血压、心率、呼吸和治疗前后的肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和电解质的变化情况。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对比患者治疗前后生化指标和健康状况变化情况。生化指标包括：Scr（血肌酐）、BUN（尿素氮）、平均动脉压（MAP）、氧合指数（PaO2/FiO2）、钾离子和尿量；健康状况采用急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ），包括急性生理病理改变、慢性健康状况和年龄3个部分，0～71分，分值越低，病情状态越好。（2）对比患者治疗前后M1型、M2型巨噬细胞和血小板活化因子（PAF）水平变化情况。采用Epics XL流式细胞仪（Beckman Coulter公司），以CD64作为M1巨噬细胞的表面标记，以CD163作为M2型巨噬细胞的表面标记。（3）对比患者治疗前后炎症指标变化情况。指标包括C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-17（IL-17）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素 -8（IL-8）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对本研究获得的巨噬细胞、炎症因子等数据进行统计分析，用率（%）表示计数资料，采用检验对比组间数据；用（±s）表示符合正态分布的计量数据，采用t检验比较组间数据；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后生化指标和健康状况变化情况

患者治疗后，Scr、BUN、钾离子水平和APACHEⅡ评分明显低于治疗前；尿量、MAP和氧合指数水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 40例患者治疗前后生化指标和健康状况变化情况 （±s）

表1 40例患者治疗前后生化指标和健康状况变化情况 （±s）

时间 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） 尿量（ml/h） MAP（mm Hg） 钾离子（mmol/L） PaO2/FiO2（mm Hg） APACHEⅡ（分）治疗前 395.23±54.69 34.85±4.73 12.63±3.34 63.87±6.82 4.64±0.86 172.47±41.53 28.18±4.22治疗后 106.19±10.12 12.72±1.67 18.84±3.72 91.56±3.95 3.83±0.47 284.49±32.47 15.24±2.32 t值 32.867 7 27.902 3 7.856 0 22.220 6 5.227 2 13.439 3 16.994 4 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 治疗前后M1型、M2型巨噬细胞和PAF水平变化情况

患者治疗后，CD64和PAF水平明显低于治疗前；CD163水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 40例患者治疗前后M1型、M2型巨噬细胞和PAF水平变化情况（±s）

表2 40例患者治疗前后M1型、M2型巨噬细胞和PAF水平变化情况（±s）

时间 CD64（mol/cell） CD163（ng/ml） PAF（μg/L）治疗前 323.53±47.42 16.57±2.65 91.32±14.38治疗后 62.28±13.46 52.34±6.27 47.56±7.82 t值 33.519 6 33.234 8 16.908 0 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.3 治疗前后炎症指标变化情况

患者治疗后，CRP、PCI、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8和IL-17水平明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 40例患者治疗前后炎症指标变化情况 （±s）

表3 40例患者治疗前后炎症指标变化情况 （±s）

时间 CRP（mg/L） PCT（ng/L） TNF-α（ng/L） IL-1（ng/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L） IL-17（ng/L）治疗前 210.81±48.65 26.26±4.78 97.35±10.59 184.73±20.94 214.28±31.82 249.33±25.73 196.83±23.21治疗后 87.43±11.74 7.27±1.15 22.46±4.57 58.47±6.64 72.59±8.71 83.84±9.43 84.23±17.18 t值 15.592 0 24.429 2 41.065 2 36.350 8 27.163 1 38.193 9 24.661 7 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

3 讨论

AKI为严重感染性内毒素血症引发的肾脏损伤。MODS患者机体呈炎性反应过度失控、高分解代谢、低氧血症和血流动力学不稳定等状态，患者容易继发AKI，肾小球滤过率迅速下降，严重影响机体对血液毒素的正常代谢，直接威胁患者的生命安全[6]。及时有效的诊断和治疗能够逆转肾功能并促进其恢复。CRRT能够完全模拟肾脏代谢清除方式，通过滤过膜的渗透和吸附作用，可最大限度缓慢、持续地去除机体过多的水分、内毒素、中分子细胞因子和炎性介质，稳定血流动力学，阻止并缓解炎性介质对肾脏的损害，配合药物供给，可治疗重症胰腺炎、肝功能障碍和心力衰竭等疾病[7]。

常规肾脏替代治疗主要调节酸碱和电解质平衡改变，可有效稳定危急重症患者的生命体征，而CRRT在此基础上，增加了提供营养治疗空间、增强了氧合作用，能够显著改善血管内皮功能、调节机体免疫状态[8]。本研究结果显示，患者治疗后，Scr、BUN、钾离子水平和APACHEⅡ评分明显低于治疗前；尿量、MAP和氧合指数水平高于治疗前（P＜0.05）。提示患者经过CRRT有效调节了体内电解质平衡，改善了肾功能和循环系统，稳定了生命体征。此外，本研究结果表明，患者治疗后，CD64和PAF水平，以及CRP、PCI、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8和IL-17水平明显低于治疗前；CD163水平高于治疗前（P＜0.05）。国内外多项研究显示，巨噬细胞参与伤口修复、组织破坏、炎症形成和抗原递呈的发生和发展过程，在细胞免疫反应，以及宿主肿瘤、微生物等炎症反应中起到中心调控作用，肾脏损伤与巨噬细胞及其分泌的细胞因子息息相关[10-11]。巨噬细胞一方面可通过吞噬正常细胞而浸润肾脏，另一方面可活化肾脏固有的肾小管上皮细胞、系膜细胞和内皮细胞，释放活性氧、IL-1和TNF-α等炎性因子，炎性细胞因子浸润到肾间质，释放炎性介质和多种细胞因子，放大并持续炎症反应，影响肾小球的血流动力学并损伤肾小球基底膜，进一步对机体造成损害[12]。根据巨噬细胞活化后的不同功能和活化方式分为经典活化的M1型和替代活化的M2型巨噬细胞。M1型具有促炎作用，M2型起到抗炎效果。在创面的炎症发生发展过程中，受到微环境和不同炎症因子、炎性介质的变化影响，M1型和M2型巨噬细胞数量处于动态平衡，创面愈合的速度和质量取决于M1型和M2型的极化速度[13]。肾损伤初期，M1型巨噬细胞通过激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶来介导活性氧损伤组织，并抑制组织再生和损伤修复。随着肾损伤病情的进展，M0细胞受到Th2细胞和信号转导与转录激活因子6的刺激极化为M2型，启动机体抗炎反应，促进细胞外基质产生，介导创伤修复和血管形成，并抑制炎症反应，使急性肾损伤转变为慢性肾脏疾病[14]。CD64为IgG Fc片段受体1，在M1型巨噬细胞表面，可通过免疫复合物清除作用、细胞吞噬作用来清除病原微生物；当机体受到内毒素、感染侵袭时，中性粒细胞集落刺激因子和γ干扰素释放并刺激CD64大量表达。CD163为富含半胱氨酸的膜蛋白，是M2型分子标志物，参与清除珠蛋白-血红蛋白复合物生理过程，避免机体受到游离血红蛋白的氧化损伤。CRRT以其精确控制容量平衡、改善营养支持的方式，彻底纠正患者体内水和电解质平衡，清除炎性介质、内毒素等有害物质，调节系统免疫功能、稳定血流动力学指标，有助于巨噬细胞向M2型极化，降低炎症等细胞因子水平，促进恢复肾脏功能[15]。结合本研究对巨噬细胞水平在AKI治疗过程中的变化情况，可考虑以下三种阻断点：（1）阻断巨噬细胞进入肾脏；（2）阻止巨噬细胞在肾脏的激活；（3）抑制巨噬细胞分泌的损伤介导因子。因此，有效耗竭巨噬细胞及其分泌的相关细胞因子，可能成为新的治疗途径。

综上所述，连续肾脏替代治疗方法可有效调节急性肾损伤患者机体巨噬细胞的极化方向，降低炎症等细胞因子水平，改善肾功能和健康状况，值得临床推广应用。