北京地区全膝关节置换术患者术前预康复实施现状及影响因素分析：多中心横断面调查研究

梁艳彩 崔健 杨旭 李春敏 付俊英 申彦雅 王超 绳宇*

（1.中国医学科学院北京协和医学院护理学院，北京 100730；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院国际医疗部，北京 100730；3.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730；4.北京积水潭医院骨科，北京 100035；5.北京大学国际医院护理部，北京 102206）

随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的推进，临床对于围手术期的管理日趋规范，骨科关节置换领域已经形成临床专家共识[1]。近年基于ERAS 理念提出的术前预康复（prehabilitation）理念得到快速发展，增加了术前优化的广度[2]。预康复即术前康复，是指术前增强个体的功能储备，提高机体的基线水平，使机体能够承受随之而来的手术应激过程的一种干预方式[3]。主要从运动、营养、心理三个维度进行，其中运动干预为核心[4]。近些年全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）快速发展[5]，TKA术前预康复已经得到广泛关注[6]，国外已经形成术前预康复指南[7]。本研究对北京市多家医院TKA手术患者实施预康复现状进行横断面调查，分析影响TKA手术患者预康复实施的相关因素，以期提高预康复知晓率和实施率。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①知情同意；②确诊为骨关节炎；③初次行TKA。

排除标准：①患有其他关节疾病影响关节功能锻炼者；②患有神经肌肉型疾病病史；③无法完成调查问卷或者填写问卷不全者。

本研究经北京协和医学院护理学院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

采用便利取样法，对北京协和医院、北京积水潭医院、北京大学国际医院2021年4月1日至5月31日110 例住院择期行TKA 的患者入院当日进行调查。共发放问卷110 例患者110 份，收回有效问卷105例患者105份，有效率为95.5%。105例患者中，男16 例（15.2%），女89 例（84.8%），年龄51～85岁，平均年龄（67.4±7.1）岁，其中64例患者文化程度为初中以下，22例为高中及中专，19例为大专及以上；58例患者家庭人均月收入在5000元以下，43例为5000～10 000元，仅4例在10 000元以上。56例患病年限≥10年；52例症状累及双侧膝关节。

1.3 调查问卷

使用自主设计TKA手术患者术前预康复现状调查问卷，问卷主要内容包括：①患者一般资料，包括年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、主要照顾者；②患者疾病相关信息，包括患病年限、受累膝关节；③预康复现况，包括预康复知晓情况、信息获取途径、预康复实施情况及影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示，采用t检验进行比较。计数资料采用χ2检验进行比较。采用多因素logistic回归分析法分析TKA手术患者预康复实施的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TKA手术患者术前预康复现状

105例患者中，40例（38.1%）患者不了解术前预康复且未实施预康复；65 例（61.9%）患者了解术前预康复，其中41 例（63.0%）通过医护人员了解预康复，14 例（26.6%）通过网络媒体，10 例（15.4%）通过病友获得相关信息。在了解预康复的65 例患者中，有32 例（49.3%）亦未实施术前预康复，33 例（50.7%）实施了术前预康复。实施预康复患者中，30例（90.9%）患者居家实施预康复，3例（9.1%）患者在医疗机构实施预康复。

2.2 TKA手术患者预康复实施的影响因素

实施预康复的33例患者均知晓术前预康复，但术前未实施预康复的72 例患者中仅44.4%（32/72）的患者知晓术前预康复，两者差异有统计学意义（χ2=29.615，P＜0.001）。

实施预康复TKA手术患者病程≥10年、双侧膝关节受累的比例高于未实施预康复TKA患者，且差异均有统计学意义（P＜0.05，表1），而两组患者年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、主要照顾者等差异均无统计学意义（P＞0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，病程≥10年、双侧膝关节受累是增加TKA患者实施预康复的独立因素（P＜0.05），具体见表2。

表1 知晓且实施预康复与知晓但未实施预康复TKA手术患者的一般资料比较

表2 TKA手术患者预康复实施影响因素的logitics回归分析结果

3 讨论

预康复对TKA手术患者术后早日康复有重要的促进作用[8]，术前运动预康复可以提高患者的膝关节周围肌力水平[9]，减轻患者疼痛症状[10]，提高膝关节功能[11]，加速术后康复等[12]。目前国外已经推出了术前预康复指南指导临床实践[7]，近些年预康复的理念在国内也得到专家的推崇[13]，但是国内TKA术前预康复没有统一的规范[14]，临床实践中仍存在一定的滞后和障碍[11]。本研究多中心横断面调研结果显示，北京地区三级综合医院TKA手术患者预康复实施过程中，仅有61.9%的患者知晓预康复，仅有31.4%的患者术前实施了预康复，比例相对较低，这意味着预康复在中国的推广实践还需要更多的努力。同时调查还发现，医生、护士是目前患者了解预康复的主要渠道，患者主动获得或者可以自主获得的信息较少，说明医护人员在推动预康复方面承担重要角色，另一方面也提示应加大预康复理念的宣传力度，通过其他途径进行科普宣传。

知-信-行理论一直被广泛应用于医疗、教育等多个领域，该理论包括知识、态度和行为三个要素，个体行为改变分为三个连续的过程，即获取知识、树立信念和产生行为[15]。本研究结果显示，术前未实施预康复的72 例患者中55.6%的患者不知晓术前预康复。预康复的知晓率与预康复行为存在一定的相关性，这提示预康复相关知识的了解是实施预康复的必要前提，这与相关文献的研究结果一致[16]。推动预康复的行为，需要首先大力推广预康复相关知识的宣传，提高预康复的人群知晓度。

TKA 术前运动预康复方法相对简单、易于掌握、可尝试通过媒体等多种方式进行科普。本研究结果显示，知晓预康复的患者中50.7%的患者实施了术前预康复，这与目前关节疾病越来越多的科普教育有一定的关系。也说明广泛科普教育可以快速使更多人群获得预康复知识，从而获益。26.6%的患者可通过网络媒体方式获取，说明随着信息化的普及，电子传媒在老年患者信息获取中也起着重要作用，老年患者对于电子化信息的接受程度日益提高，但目前现有的医学媒体内容相对较为单一，多采用文字表述方式[17]，老年患者不易理解。本研究结果还显示，预康复的主要地点是家，即居家预康复是目前国内TKA术前主要的预康复模式。这与国外研究不同，国外主要是在康复机构进行[3]。这可能与国内康复机构缺乏及患者术前住院时间短有关。鉴于预康复的开展主要基于居家模式，可尽快开发和充分利用互联网+的优势，推出更多可视化、互动性强、专业化的学习产品，供患者居家学习参考，这将成为推动预康复在国内TKA手术患者中广泛深入地开展的重要举措。

知晓预康复是预康复行为发生的必要条件，但并不是充分条件。本研究中，在知晓术前预康复的65 例患者中，只有33 例（50.7%）患者术前实施了预康复，这提示还有其他因素影响着患者行为的发生。与未实施预康复组相比，实施预康复组有10年及以上病程和双侧膝关节受累的患者比例相对较高。多因素logistic 回归分析显示，病程≥10 年和双侧膝关节受累可显著增加患者实施预康复的概率。分析可能的原因，病程长往往提示患者病情相对更重，一方面，病情重的患者生活质量严重受影响[18]，迫切希望围手术期治疗能够改善生活质量[19]，自我主观能动性更强；另一方面，医生对这一部分患者更加强调围手术期康复及术后膝关节功能与术前膝关节功能成正相关的重要性[20]，医患双方均想通过预康复获得更好的治疗效果。正如知-信-行理论所述，态度是行动的动力，良好的态度可以助力行为的产生[15]。疾病的严重程度影响了患者的预康复态度，从而促进了预康复行为的发生。

本研究存在一定的局限性。第一，选择医院数量及类型存在偏移，仅选择了北京地区3家三级综合医院，不能完全代表北京地区的实际情况，实际知晓和实施比例可能更低，特别是偏远地区或者基层医院，应加大宣传和教育；第二，调研时间和样本量相对较少，今后可进一步延长时间和加大样本量验证结果；第三，预康复行为的影响因素还有很多，调查问卷应进一步完善和细化，以期获得更准确的信息，利于进一步推动该措施的落实；最后，本研究暂未进行措施改进策略的实施效果验证，在后续研究中将进一步开展。

4 结论

目前TKA手术患者术前预康复现况尚不令人满意，存在患者预康复知晓率不高、预康复实施率低的问题，居家实施预康复是主要形式。了解预康复相关知识是实施预康复的必要前提，目前医护人员仍是预康复宣教的主力军，未来可以考虑充分利用互联网+的优势，推出更多可视化、接受度高的学习资料，供患者主动学习。也可以充分利用线上诊疗尤其是专科护士线上咨询模式，与患者充分沟通和宣教，制定个性化的指导方案，落实全病程管理模式，更好推进TKA围手术期ERAS的实施。