双侧股骨髋臼撞击综合征的临床特点与关节镜治疗*

2021-06-28钟名金耿红荔丘志河梁达强柳海峰彭亮权欧阳侃朱伟民陆伟王大平

中华骨与关节外科杂志 2021年11期

钟名金耿红荔丘志河,3 梁达强柳海峰彭亮权欧阳侃朱伟民** 陆伟** 王大平

（深圳大学第一附属医院深圳市第二人民医院，1.运动医学科，2.康复医学科，广东深圳 518025；3.深圳大学医学部，广东深圳 518060）

股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome,FAI）是由于股骨头颈结合部异常凸起或骨性髋臼过度覆盖，在髋关节活动时，骨性撞击导致髋臼软骨和盂唇等结构损伤，引起髋关节疼痛或活动受限，是导致髋关节骨关节炎（osteoarthritis,OA）的原因之一[1]。一侧髋关节病变是否影响对侧髋关节早已受到关注[2]。研究发现，FAI常累及双侧髋关节，被诊断为FAI的另一侧髋关节也逐渐得到临床医师的重视[3-5]。本研究拟回顾性分析2015年5月至2017年5月深圳市第二人民医院治疗的双侧股骨髋臼撞击综合征（bilateral femoroacetabular impingement syndrome,B-FAI）患者，从而提高临床医师对B-FAI的临床特征及治疗的认识。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为B-FAI 并接受双侧髋关节镜手术治疗；②随访资料完整。FAI 诊断标准[6,7]：①有髋关节髋疼痛或活动受限的症状且保守治疗3个月以上无效；②前方撞击试验（flexion adduction internal rotation,FADIR）阳性；③骨盆正位和Dunn位X 线片上α 角＞55°；外侧CE 角（lateral center edge angle,LCE）＞40°。

排除标准：①关节间隙（joint space width,JSW）＜2 mm或严重髋关节OA；②髋关节发育不良（CE角＜20°）、股骨头坏死、Legg-Calve-Perthe病等其他髋关节疾病；③既往同侧髋关节手术病史。

本研究经深圳市第二人民医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

2015 年5 月至2017 年5 月深圳市第二人民医院共收治FAI 患者182 例，其中23 例（12.6%，23/182）为B-FAI。12例（52.2%，12/23）初诊时双侧髋均有疼痛和活动受限，其中10 例（43.5%，10/23）进行了分期两次髋关节镜手术，余2 例（8.7%，2/23）在第一次手术后，对侧髋关节进行保守治疗。11 例（47.8%，11/23）在第一次髋关节镜手术后对侧髋关节出现症状，其中8例（72.7%，7/11）再次入院手术，3 例（27.3%，3/11）继续保守治疗。最终本研究共纳入18例B-FAI患者进行回顾性分析。其中男11 例，女7 例，年龄22～52 岁，平均年龄（38.2±10.8）岁，第一次手术左髋8 例，右髋10例。

1.3 影像学评估

每侧髋关节术前及术后1 周内均采用骨盆正位和Dunn 位X 线检查评估α 角、LCE 角、JSW 和髋关节OA 程度，采用髋关节三维CT（3-dimensional computed tomography,3D-CT）检查全面观察髋臼和股骨头颈形态，精确测量不同部位的α 角和LCE角。单髋MRI 评估髋臼盂唇撕裂和软骨损伤程度，并排除早期股骨头坏死等其他髋关节疾病。

1.4 关节镜下病理手术及手术操作

采用全身麻醉，患者平卧于牵引床上，保护会阴部，C 型臂X 线机透视牵引并建立前外侧入路、前方入路及后外侧入路。于中央间室依次探查髋臼盂唇、关节软骨和圆韧带。处理中央间室后放松牵引，关节镜进入外周间室评估股骨头颈部Cam 畸形和Pincer 畸形的部位。根据Seldes 分类方法评估盂唇撕裂类型。盂唇-软骨移行区损伤（acetabular labrum articular disruption,ALAD）分级评估盂唇-软骨区的损伤程度[8]。对撕裂的髋臼盂唇进行盂唇修整术、盂唇缝合术或盂唇重建术；软骨损伤采用Outerbridge 分级评估[8]。Ⅰ-Ⅱ度软骨损伤进行射频固化，Ⅲ-Ⅳ度软骨损伤进行微骨折。使用磨钻磨除Cam 和Pincer 畸形，去除骨性撞击。X 线透视确认撞击完全去除。缝合关节囊和皮肤。

1.5 术后康复及随访

患者术后第2 天拄拐下地活动，对于盂唇缝合、盂唇重建和微骨折的患者，术后4 周开始负重，术后6 周完全负重。术后康复分为3 个阶段：第1 阶段（6 周内）。前3 周被动练习髋关节活动度，后3 周主动练习髋关节活动度；第2 阶段（6～12 周）增加髋关节周围肌力练习，恢复日常生活；第3阶段（3～6个月）逐步恢复各种体育活动。术前和末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（visual analog scale,VAS）评分和改良髋关节Harris 评分（modified Harris hip score,mHHS）评估髋关节功能。所有患者术后2 周、6 周、3 个月、6 个月、12 个月门诊或电话随访并进行康复指导，此后每年随访1次。

1.6 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示，并采用t检验进行比较。率的比较采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两次手术间隔时间及随访时间

本组18例患者第一次手术和第二手术时间间隔为3～14 个月，平均（6.2±4.5）个月。术后随访8～24个月，平均随访时间（8.0±2.5）个月。

2.2 髋关节影像学指标

术后两侧髋关节α 角、LCE 角均小于术前，且差异均有统计学意义（P＜0.01）；而两侧髋关节手术前后JSW差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

无论术前还是术后，两侧髋关节α 角、LCE角、JSW 差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 B-FAI双侧髋关节影像学指标比较（n=18，）

2.3 髋关节镜手术所见病理损伤表现与手术操作

第一次手术侧髋关节Seldes Ⅰ型盂唇撕裂、Ⅱ级ALAD、Outbridge Ⅱ度软骨损伤的比例高于第二次手术侧髋关节，且差异均有统计学差异（P＜0.05）。而两侧髋关节FAI类型、盂唇缝合及关节囊缝合比例差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 B-FAI双侧髋关节关节镜下病理损伤及手术操作比较[n=18，例（%）]

2.4 术后髋关节功能评估

所有患者术后无感染、软组织挤压伤和神经血管损伤等并发症。

末次随访时，两侧髋关节VAS 评分均低于术前，mHHS 评分均高于术前，且差异均有统计学意义（P＜0.01，表3）。

术前第一次手术侧髋关节VAS评分高于第二次手术侧髋关节，而末次随访时两者差异无统计学意义。无论术前还是末次随访时，两侧髋关节mHHS评分差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 B-FAI双侧髋关节功能比较（n=18，，分）

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 FAI的概念及诊断

FAI 早在1936 年就有文献记录[6]。Ganz 等[1]在2003年正式命名，强调了股骨头颈结合部或髋臼骨性撞击为发病机制。FAI 有3 种类型：凸轮型（Type Cam）：由股骨头颈结合部的异常凸起引起。X 线片上α 角＞55°提示Cam 畸形；钳夹型（Type Pincer）：由髋臼过度覆盖、髋臼窝过深或髋臼后倾等造成。X 线上LCE 角＞40°则表明髋臼过度覆盖；混合型（Type Mixed）：兼有凸轮型和钳夹型两种类型[7]。Sankar 等[9]进一步明确了诊断FAI 的五要素：①股骨或/和髋臼的形态解剖异常；②两者之间存在异常碰撞；非生理性的超范围关节活动导致的异常碰撞；重复活动导致持续损伤；髋臼盂唇、关节软骨等软组织损伤。但是Ganz和Sankar均未强调临床症状，无症状FAI（asymptomatic FAI）或影像学FAI（radiological FAI）患者并不少见[6]。一项研究发现，Cam 畸形在无症状年轻人群的概率高达25%[6]。对于某些特定人员（如体操、跨栏运动员、芭蕾舞蹈演员等），髋关节长期进行非生理性的超范围关节活动而导致髋关节撞击[10]。Allen 等[11]报道113 例FAI 患者中，88 例（77.8%，88/113）患者对侧髋关节存在Cam 畸形，有症状者仅有23 例（26.1%，23/88）。本研究182 例患者中，45 例（24.7%，45/182）患者双侧髋关节在影像学上达到FAI 的诊断标准，但仅有一侧髋有临床症状，而双侧存在症状的仅23 例（12.6%，23/182）。因此，FAI 不是影像学诊断，而是临床症状、体征和影像学三方面的综合征。

3.2 B-FAI的临床特点

FAI具有先天性并常累及双侧髋关节[10]。B-FAI可表现为双侧髋关节同时出现症状或在第一次手术后对侧髋关节出现症状。目前关于两侧髋关节的发病规律及影响因素尚不明确，可能与生活方式、创伤、解剖异常有关[10]。Ng 等[5]CT 测量20 例双髋Cam畸形但仅一侧髋疼痛的患者发现，有症状侧髋关节的颈干角（femoral neck-shaft angles,FNSA）和股骨内侧近端角（medial proximal femoral angles,MPFA）均比无症状侧髋关节小，且差异均有统计学意义[FNSA：（125±3）°vs（127±3）°，P=0.001；MPFA：（79±4）°vs（81±4）°，P=0.011]，认为FNSA和MPFA变小可作为预测FAI出现早期症状的风险指标。

Haviv 和O'Donnell[12]回顾性分析2628 例髋关节镜手术患者，其中82例（3.1%，82/2628）B-FAI患者进行了双侧髋关节镜手术。Kuhns等[10]回顾性分析了2 年间进行髋关节镜手术的474 例患者，其中71例（15.0%，71/474）B-FAI患者先后进行了双侧髋关节镜手术，403例（85.0%，403/464）患者在第一次髋关节镜手术后，51例（13.0%，51/403）患者对侧髋关节出现症状。本研究23例B-FAI患者中12例（52.2%，12/23）患者双侧髋关节同时有症状；11例（47.8%，11/23）患者在第一次手术后对侧髋关节出现症状。本课题组认为导致这些差异的原因可能与随访时间不等、FAI 诊断标准不一、患者接受手术的意愿等有关。

α 角和LCA 角是衡量FAI 类型的影像学指标。Allen 等[11]发现B-FAI 患者的α 角明显要比单侧FAI患者的大（70.4°vs63°，P＜0.01）。Klingenstein等[13]测量髋臼3 点位前倾角发现B-FAI 患者的明显较单侧FAI 患者的小（13.0°vs15.9，P＜0.01）。但B-FAI 患者两侧髋关节的α 角、LCE 角差异均无统计学意义[α 角：（63.76±13.07）°vs（63.38±12.37）°，P=0.72；LCE 角：（32.75±6.81）°vs（32.96±6.77）°，P=0.23]。Kuhns 等[10]的测量结果与Klingenstein 等[13]的测量结果类似，B-FAI 患者与单侧FAI 患者的α 角、LCE 角和JSW 差异均无统计学意义[α 角：（61.7±10.8）°vs（63.4±10.9）°，P=0.32；LCE 角：（32.8±6.2）°vs（32.3±4.6）°，P=0.54；JSW：（4.3±0.6）mmvs（4.3±0.7）mm，P=0.70]，B-FAI 患者两侧髋关节的α 角、LCE 角和JSW 差异均无统计学意义[α 角：（64.2±9.08）°vs（62.6±12.0）°，P=0.51；LCE 角：（31.8±4.7）°vs（32.8±4.6）°，P=0.31；JSW：（4.2±0.67）mmvs（4.4±0.78）mm，P=0.31]。本组18 例B-FAI 患者术前双侧髋关节α 角、LCE 角和JSW 差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 B-FAI的治疗及临床疗效

经过药物、物理治疗等保守治疗无效的FAI 患者可以通过手术去除骨性撞击，同时处理盂唇撕裂、软骨损伤等关节内损伤[6]。切开髋关节脱位手术是治疗FAI 的经典手术方法，手术视野清晰，但需要人为造成髋关节脱位，创伤大、并发症发生率高及恢复时间长。微创的关节镜手术具有创伤小、并发症少及恢复快的优势。目前髋关节镜技术已经普遍用于治疗FAI，并且取得了良好的临床效果[14,15]。当双髋均有手术指征时，外科医师面临同期双侧髋关节手术（simultaneous bilateral surgery）（一次麻醉、手术和康复），还是分期分次手术（staged bilateral surgery）（两次麻醉、手术和康复）的问题[4,16,17]。

Kuhns 等[10]报道了分期手术治疗的43 例B-FAI患者的临床疗效，女24 例，男19 例，平均年龄（28.6±10.8）岁，两次手术间隔时间（6.1±4.3）个月，术后随访2年，术后mHHS评分较术前明显提高[（71.6±19.4）分vs（60.6±15.2）分，P=0.01]。他们进一步采用患者可接受症状状态（patient acceptable symptomatic state,PASS）比较了手术间隔10个月内和＞10个月的临床效果发现，手术间隔＞10个月的患者的PASS mHHs比率要明显低于手术间隔10 个月内的患者（PASS for mHHS，1vs20，P=0.01）。因此他们认为两次手术间隔的时间应该在第一次手术后的10个月内，手术间隔最好在4～12周。Haviv和O'Donnell[12]随访了82例B-FAI患者，两次手术间隔在3 个月内的有45 例，手术间隔在3 个月以上的有37例，术后两组患者双侧髋关节mHHS评分均明显提高，两组患者左、右侧髋关节盂唇撕裂、软骨损伤和圆韧带损伤等病理表现基本一致。

也有学者采用一次麻醉一次完成双侧髋关节镜手术[18]。McConkey 等[17]研究了一次麻醉治疗B-FAI患者的临床疗效，双侧髋关节镜术后患者恢复日常活动的时间与单侧髋关节镜术后患者比较差异无统计学意义（4.7个月vs4.9个月，P=0.40）

Mei-Dan 等[4]将76 例（122 侧髋）B-FAI 患者分为3组：Group 1，26例（52侧髋）进行同期双侧手术；Group 2，20例（40侧髋）进行分次手术，时间间隔平均14.56 周；Group 3，30 例（30 侧髋）为单侧FAI并进行一侧手术。平均麻醉时间：Group 1为211 min（两侧手术），Group 2 为115 min，Group 3为107min；平均手术时间：Group 1为17 min（两侧手术），Group 2 为87 min，Group 3 为78 min。各组患者术后恢复日常生活、工作和正常步态的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。各组患者在术后6 个月、12个月髋关节功能评分均明显改善，各组间差异无统计学意义。因此，一次麻醉进行双侧髋关节手术并不增加疼痛、麻醉时间、并发症等，术后只需进行一次康复就能恢复。本组患者均采用分期两次手术治疗，Fernandez 等[19]进行系统综述后认为，临床医师更趋向于分期手术治疗B-FAI。Konyves等[20]认为分期手术治疗B-FAI 术后两侧髋关节术后功能评分差异无统计学意义。本课题组考虑以下几点：①髋关节镜手术操作时间较长，同时进行两侧髋关节镜手术，牵引时间较长，容易神经牵拉伤；②对侧髋仍有保守治疗而无需手术的可能性[3]；③盂唇缝合早期需要非负重下康复，不利于双侧盂唇缝合术后患者的生活自理。

本研究的不足之处：①样本量较小；②随访时间最长2 年，无症状侧髋仍可能出现症状，需要更长期的随访；③未进行B-FAI 和单侧FAI 患者术后的临床疗效比较。