经皮内镜经椎板间入路治疗下腰椎椎间盘突出症的临床应用价值*

2021-06-28金祺陆彬彬高爱国周颖川顾晓峰

中华骨与关节外科杂志 2021年11期

金祺陆彬彬高爱国周颖川顾晓峰

（南京医科大学附属无锡市人民医院骨科，江苏无锡 214000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）95%以上发生在L4/5、L5/S1节段[1,2]。LDH目前的治疗趋势是微创化、内镜化、精准化，因此经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）治疗LDH 已成为主流[3]。与传统开放性手术[4]相比，PELD 具有安全、微创、恢复快、损伤小等优势[5,6]。PELD拥有多种不同的入路方式，临床上常应用经皮内镜经椎间孔腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD），但是PETD 在应对高髂嵴、L5 横突肥大时有局限性，因此又开发了新的手术入路——经皮内镜经椎板间腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）。两种手术入路各有优劣，在手术步骤、操作难度、手术适应证等方面均有差异[7,8]。本研究拟以PETD 作为对照，分析PEID 治疗单纯下腰椎LDH（L4/5、L5/S1）的临床疗效及优缺点，为初学者应用PEID治疗下腰椎LDH（L4/5、L5/S1）患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①主诉有一侧腰、腿疼痛或感觉异常患者；②腰椎MRI 或CT 显示单纯L4/5 或L5/S1 LDH，且与患者症状吻合；③直腿抬高试验阳性；④符合手术指征者。

排除标准：①有腰椎管严重狭窄、腰椎滑脱和腰椎不稳者；②有腰椎肿瘤、感染、结核等疾病者；③多节段LDH；④合并严重内科疾病等不能耐受手术的患者。

本研究经南京医科大学附属无锡市人民医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

回顾性分析2018 年1 月至2021 年5 月南京医科大学附属无锡市人民医院收治的136例下腰椎（L4/5、L5/S1）LDH患者。包括L4/5 LDH患者75例，其中39 例采用PETD，36 例采用PEID；L5/S1 LDH 患者61例，其中36例采用PETD，25例采用PEID。

1.3 手术方法

所有患者均采用德国Joimax 公司生产的脊柱椎间孔镜手术系统进行手术操作。所有手术均由同一名从业20年以上脊柱外科医师完成。

1.3.1 PETD组

患者取俯卧位，两侧腹部下垫枕抬高使腹壁悬空。在C 型臂X 线机透视下进行术前定位，为了确保穿刺点选择的准确性，要求在透视下患者腰椎正位棘突连线与椎体后中线重叠，椎弓根叠影要左右对称；侧位透视下椎体上下终板重叠呈线状，病变节段椎间孔清晰完整。用记号笔在体表标出两侧髂嵴、病变节段椎间隙和棘突连线在体表的投影线，根据患者体型和病变决定合适的穿刺点，用浓度1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，穿刺过程中保持穿刺针与腰部皮肤表面呈25°～30°，在透视引导下穿刺针达关节突关节时，再加用少量局部麻醉药，以减少接下来椎间孔成形的疼痛感。穿刺成功后置入导丝，取8 mm切口，逐级置入扩张套管，为确保术中调整工作套管角度，应使用环锯行椎间孔扩大成形，要注意环锯不应超过棘突正中线，以免损伤硬膜囊。再放入工作套管，透视确定套管位置良好后进行镜下操作。在旋转和调整套管角度时，需注意保护出口根。取出髓核后，需反复探查，使用射频消融刀头严密止血，确认减压彻底无残留后拔除工作套管，缝合切口。

1.3.2 PEID组

术前准备相同。在C 型臂X 线机透视下确定病变节段，于此节段体表正中线旁0.5 cm处取7 mm的小切口，经上下椎板间置入各级扩张套管及工作套管。与椎间孔入路不同的是，椎板间入路需切开部分黄韧带后进入椎管，根据情况决定是否使用磨钻磨去部分椎板，术中通过摆动工作套管至髓核的位置。用双极电凝刀进行止血，显露硬膜囊和神经根，沿神经根进行探查，寻找并摘除脱髓核组织。探查椎间隙，然后再探查神经根的肩侧和腋下。此减压操作中若发现粘连的髓核组织，需调整工作套管角度后松解粘连组织后取出，不可用力牵拉。完成充分减压后拔出套管，缝合切口。

1.4 术后处理

术后予脱水、营养神经等常规治疗，卧床休息，次日可配戴腰围下床行走。

1.5 观察指标

术前、术后1 d、1 个月及6 个月门诊随访记录患者疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）[9,10]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计学分析。手术时间、术后住院时间、透视次数、VAS 评分、ODI 指数经统计学分析符合正态分布，以表示。采用t检验比较两种术式手术时间、术后住院时间、透视次数、VAS 评分、ODI 指数差异。采用重复测量数据的方差分析比较不同时间点VAS评分、ODI 指数差异。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料比较

无论L4/5 还是L5/S1 LDH 患者，PETD 组与PEID 组患者年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05，表1，表2），具有可比性。

表1 L4/5 LDH患者PETD组与PEID组一般临床资料比较

表2 L5/S1 LDH患者PETD组与PEID组一般临床资料比较

2.2 术中透视次数、手术时间、术后住院时间比较

所有患者均顺利完成手术。无论L4/5 还是L5/S1 LDH患者，PEID组患者术中透视次数少于PETD组患者，且差异有统计学意义（P＜0.001），而两组患者手术时间、术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3、表4。

表3 L4/5 LDH患者PETD组与PEID组术中透视次数、手术时间、术后住院时间比较（）

表4 L5/S1 LDH患者PETD组与PEID组术中透视次数、手术时间、术后住院时间比较（）

2.3 VAS评分、ODI比较

无论L4/5还是L5/S1 LDH 患者，无论采用PEID还是PETD，患者术后1 d、1个月及6个月VAS评分、ODI均低于术前，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。

无论L4/5 还是L5/S1 LDH 患者，术前、术后1 d、1 个月及6 个月PEID 组与PETD 组患者VAS 评分、ODI差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5～8。

表5 L4/5 LDH患者PETD组与PEID组手术前后VAS评分比较（，分）

表6 L4/5 LDH患者PETD组与PEID组手术前后ODI比较（，%）

表7 L5/S1 LDH患者PETD组与PEID组手术前后VAS评分比较（，分）

表8 L5/S1 LDH患者PETD组与PEID组手术前后ODI比较（，%）

2.4 并发症情况

PETD组1例患者术后出现椎间隙感染，予孔镜下病灶清除、椎间隙置管冲洗和抗生素对症治疗后恢复。PEID组患者均未发生并发症。无一例患者复发。

典型病例见图1和图2。

图1 患者，男，31岁，L5/S1椎间盘突出症，因患者髂嵴高，且突出位置为旁中央型（偏右侧），故采用PEID治疗

图2 患者，男，42岁，L5/S1椎间盘突出症，为中央型突出且无明显骨性阻挡，故行PETD治疗

3 讨论

3.1 经皮内镜技术背景

LDH 的主要临床症状为腰椎间盘突出物压迫脊神经根引起的腰痛和坐骨神经痛。如果保守治疗不能缓解疼痛，可采用手术治疗[11,12]。95%以上的LDH患者均为下腰椎椎间盘突出（L4-5、L5-S1）[13]。

3.2 PELD的发展史及应用解剖

LDH 手术治疗目前常采用PELD[14]。PELD 根据手术入路又分为PETD 和PEID。PETD 可采用YESS技术或TESSYS 技术，分别由Yeung 等在1997 年提出和Hoogland 在2003年提出[15,16]。PEID 则由Ruetten在2006 年提出[17]。后期的实践运用充分证实了PETD和PEID的安全性和有效性[8,18]。

在YESS 技术中，通过Kambin 三角进入椎间盘。Kambin三角以椎间孔出口根为斜边，下位椎体终板为底边，行走根为内侧边。进入椎间盘后，“由内而外”切除椎间盘，但是难以切除脱出和游离的椎间盘[13]。而在此基础上改良的TESSYS 技术，通过逐级扩大的椎间孔环锯，逐级切除下位椎体的上关节突，扩大椎间孔，将工作通道置入椎管，是一种“由外而内”技术，在治疗脱出游离性椎间盘突出症上有较好疗效[19]。

椎板间隙入路是PEID 的常规后入路。研究表明，随着节段降低，腰椎椎板间隙在增宽[22]。PEID的解剖学要求是患者目标腰椎板间隙大于7.5 mm（工作套管直径），而且椎板间隙可以随着患者屈曲位置增加而扩大，这样置入工作通道时毋需再度扩大骨性通道。在L5/S1椎间隙层面，S1神经根从L5/S1 椎间盘平面的下方发出，在PEID 手术中，工作通道经过椎板间隙进入椎管后可直接到达S1神经根的肩上，到达椎管内安全三角区进行操作，操作相对简单、安全[20]。

3.3 临床疗效对比

本研究结果显示，两种手术方式的手术时间、术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。而PEID 组患者术中透视次数少于PETD 组患者（P＜0.001），说明PEID在患者、术者的辐射暴露方面比PETD更为安全。

随着时间推移，PETD 组或PEID 组的VAS 评分、ODI 显著下降（P＜0.05），说明两者均能明显减轻患者临床症状。同节段LDH 患者同一时间点，两组患者VAS评分、ODI差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两种术式效果相仿。由此说明PEID 同样是安全有效的治疗下腰椎LDH的术式。

3.4 并发症

经皮内镜手术并发症有术中出血、髓核组织残留、复发、神经根损伤、椎间隙感染等[9]。本研究病例数较少，随访时间不长，4 组患者术后早期并发症发生情况并无明显差异。PETD 组术后早期出现1 例椎间隙感染的病例。一般来说，经皮内镜手术切口仅7 mm，发生切口感染的可能性很小，深部组织感染常常表现为椎间隙感染。考虑其原因可能是术中无菌操作不严格，穿刺针进入腹腔退出后进入椎间隙等。予孔镜下病灶清除、椎间隙置管冲洗和抗生素对症处理后恢复。本研究随访时间为6 个月，在此期间所有患者并未发生LDH复发情况。

3.5 手术体会

治疗L5/S1 LDH，PEID 的优势在于术中透视次数少，熟悉操作后手术时间短。分析与以下几点原因有关：PEID入路是脊柱外科医师熟悉的后路，与开放手术相似；同时L5/S1 椎板间隙通常远大于工作通道，操作空间大，可以在3～4 次透视下直达靶点；再者PEID可在内镜完全直视下摘除突出的中央型和中央旁型椎间盘，符合操作习惯。对于治疗L4/5 LDH患者，PEID还要考虑L5神经根走行问题。L5神经根走行呈水平方向，因此移动范围小，手术有一定难度。而PETD 治疗L4/5 和L5/S1 LDH 患者常需行关节突扩大成形，增加了手术时间和难度，在一些远端脱垂的病例中，甚至需要磨除部分椎弓根，因此PETD手术时间更长，学习难度更大。

在麻醉方式的选择上，PEID手术建议硬膜外麻醉。若采用局部麻醉，当工作通道接近椎间盘时可能出现神经根刺激较大，难以配合手术；若采用全身麻醉，可能出现患者无法及时反馈术者神经根、硬膜囊损伤等情况[21]。

手术入路的选择上，要根据患者情况而定。PETD 的最佳适应证是中央型、旁中央型、极外侧、脱垂游离型LDH，相对禁忌证是高髂嵴、L5横突肥大、椎间孔极度狭小者[22]。PEID 的适应证为旁中央型及髓核高度脱垂者，但无法处理极外侧型LDH[23]。且对于L4/5 及以上高位LDH 患者而言，椎板间隙变窄及内侧小关节将阻碍工作通道置入，需予环锯等扩大通道，对患者损伤较大[24]。对于复发性LDH 患者，PETD 手术更有优势[8]。因此本课题组建议，L5/S1 间隙在面对旁中央型、脱垂型LDH 和存在明显骨性阻挡（椎间孔入路穿刺难度大）时采用PEID，此外均可采用PETD；L4/5间隙在面对中央型、极外侧型LDH 时，优先考虑采用PETD[25]。