躯体-社会快感缺失在胃癌患者术后状态-特质焦虑与创伤后应激障碍间的中介效应

沈小群，袁美娟，王葵儿，王 薇

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

胃癌是一种严重威胁人类生命安全的疾病，常采用胃切除术进行治疗，对患者的躯体、心理、社会等方面造成严重的影响[1-2]，约1/5胃癌患者因为疾病和手术创伤而出现创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)[3]。临床研究表明，癌症患者抑郁和焦虑能掩盖PTSD症状进而导致延误对个体PTSD的诊断。此外，PTSD症状还会损害癌症患者的总体健康、降低生命质量、减少生存时间[4]。快感缺失(anhedonia)是指个体对体验愉快能力的下降，包括躯体快感和社会快感缺失，是精神疾病的重要体现[5]。国内研究发现患者的社会快感缺失与患者的焦虑、抑郁状态有关联，即患者的快感缺失越多，其焦虑、抑郁状况越严重[6]。基于此，本研究旨在探讨躯体-社会快感缺失在胃癌患者术后状态-特质焦虑与PTSD之间的中介效应，以期为降低胃癌患者的躯体快感、社会快感缺失水平，改善胃癌患者术后焦虑状态和PTSD症状，提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取杭州市3家医院于2019年1月至2020年1月收治的行手术治疗胃癌患者作为研究对象。纳入标准：患者年龄>18岁，符合《胃癌诊断标准》(WS316-2010)中诊断标准，具有胃癌切除术适应证并行手术治疗；病情稳定，意识清楚；有良好的理解能力和听力，愿意配合研究。排除标准：既往有精神疾病或存在严重认知功能障碍，伴有心、肝、肾等重要脏器疾病；病情严重转入重症监护室(ICU)、出院或死亡。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。根据中介效应模型对样本量的估算要求，样本量应取变量数的5～10倍，本研究涉及19个变量，样本量应为95～190，考虑15%的流失率，最终确定样本量为110～219。

1.2 方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

通过查阅资料，自行设计胃癌患者一般资料调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、是否有配偶、有无子女、职业状况、居住地、家庭人均月收入、癌症分期、手术类型。

1.2.1.2 中文版修订躯体快感缺失量表(Chinese Version of Revised Physical Anhedonia Scale，RPAS-C)

该问卷由赵菁等[7]修订，用于评估个体躯体快感缺失程度。量表包括61个条目，每个条目采取“是”或“否”形式作答，分别赋值为1分、0分，总分为0～61分，得分越高，躯体快感缺失程度越明显。量表Cronbach’s α系数为0.862。

1.2.1.3 中文版修订社会快感缺失量表(Chinese Version of Revised Social Anhedonia Scale，RSAS-C)

该量表由马玉婷等[8]修订，用于评估个体社会快感缺失程度。量表包括40个条目，每个条目采取“是”或“否”形式作答，分别赋值为1分、0分，总分为0～40分，得分越高，社会快感缺失程度越明显。量表Cronbach’s α系数为0.804，重测信度为0.916。

1.2.1.4 状态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)

该问卷用于评估个体焦虑状态，包括状态焦虑(S-AI)和特质焦虑(T-AI)2个分量表，每个分量表包含20个条目，共40个条目，每个条目采取李克特4级计分，1～4分依次表示从“无”到“明显”，每个分量表总分20～80分，得分越高，相应的焦虑水平越高[9]。问卷Cronbach’sα系数为0.929，信度为0.824，本研究中问卷的Cronbach’sα系数为0.914。

1.2.1.5 创伤后应激障碍测评表第五版(Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5，PCL-5)

该量表用于评估个人PTSD症状程度，包括再体验、回避、认知以及情绪的负性改变4个维度共20个自评条目，每个条目采用李克特5级计分，0～4分依次表示从“完全没有”到“非常严重”的程度，总分为0～80分，得分越高，受访者的PTSD程度越高[10]。本研究中量表的Cronbach’sα系数为0.922。

1.2.2资料收集方法

调查由2名护士完成，征得患者和家属或监护人同意后开始调查，1名护士向研究对象讲解调查目的、过程，另1名护士向研究对象提出调查问卷中问题，患者回答后，护士进行相应问题勾选，问卷填写结束后当场收回。同时由2名护士分别检查问卷，不记录研究对象姓名。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1中文版双人录入数据；采用SPSS 24.0以及AMOS 24.0统计软件进行数据分析。计数资料采取频数和百分比描述，计量资料采用均值±标准差描述。采用Pearson或Spearman相关分析变量间的相关性；采用 AMOS 24.0绘制中介效应模型，并用Bootstrap法检验中介效应。设P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌患者一般资料

本研究实际共发放269份问卷，收回251份，有效回收率93.31%。胃癌患者一般资料见表1。

表1 胃癌患者一般资料(n=251)

2.2 各变量得分及变量间相关分析

各变量得分见表2。Pearson相关分析显示，躯体快感缺失、社会快感缺失与状态焦虑、特质焦虑、PTSD均呈显著正相关性(P<0.001)，状态焦虑、特质焦虑与PTSD均呈显著正相关性(P<0.001)，见表2。

表2 各变量得分及相关性分析(r)

2.3 中介效应验证

表2结果显示，躯体快感缺失与社会快感缺失之间、状态焦虑与特质焦虑之间相关性不显著，所以假设躯体快感缺失及社会快感缺失在状态焦虑、特质焦虑与PTSD之间呈多重中介效应，根据张涵等[11]提出多重中介效应验证方法，本研究用AMOS 24.0建立假设模型图，选择极大似然法进行估计，全选output参数，Bootstrap自抽样2 000次，偏差校正置信区间95%，以状态焦虑、特质焦虑为预测变量，躯体快感缺失和社会快感缺失为中介变量，PTSD为因变量建立中介效应结构方程模型。通过路径分析，胃癌患者术后状态焦虑对PTSD的直接效应为0.422，总效应为0.778，间接效应为0.356，占总效应45.76%，其中躯体快感缺失的中介效应为0.167，占总效应的21.47%，社会快感缺失的中介效应为0.189，占总效应的24.29%。胃癌患者术后特质焦虑对PTSD的直接效应为0.433，总效应为0.796，间接效应为0.363，占总效应的45.60%，其中躯体快感缺失的中介效应为0.193，占总效应的24.25%，社会快感缺失的中介效应为0.170，占总效应的21.35%。由于各路径95%CI均不包含0，各路径中介效应显著，见表3。模型标准化路径图见图1，模型各项拟合指数皆较满意，见表4。

图1 结构方程模型标准化路径图

表3 中介效应结构方程模型中各路径分析

表4 模型各项拟合指数

3 讨论

3.1 胃癌术后患者的快感缺失程度明显

本研究发现，胃癌术后患者躯体快感缺失得分为(44.36±3.22)分、社会快感缺失得分为(28.62±3.27)分，与RPAS-C总分0～61分、RSAS-C总分0～40分相比，高于中位分，这说明胃癌术后患者的快感缺失程度明显。有研究表明癌症术后患者的焦虑、抑郁状况较重，严重影响患者对愉快感觉的体验，容易导致患者负性情绪的发生[12]，这与本研究的结果相一致。本研究结果显示胃癌术后患者的躯体快感缺失、社会快感缺失与状态焦虑、特质焦虑均呈显著正相关性(P<0.001)，表明胃癌术后患者，由于疾病的影响，患者难以接受胃癌这一事实，容易产生悲观、消极的情绪反应，患者难以面对自己所面临的痛苦，容易产生孤独、厌倦等不愉快的情绪体验，使患者对未来失去信心，产生焦虑，患者的社会交往能力降低，因而躯体快感与社会快感低下[13-14]。因此，作为临床医护人员，应该关注胃癌术后患者的心理状况，采取各种针对性的心理护理策略，减轻患者的焦虑、抑郁等负向情绪的程度，进而提高患者的心理健康水平。

3.2 胃癌术后患者的焦虑较严重

本研究结果显示，胃癌术后患者状态焦虑得分为(59.12±6.25)分，特质焦虑得分为(60.35±6.34)分，与S-AI总分20～80分、T-AI总分20～80分相比，高于中位分，说明胃癌术后患者状态及特质焦虑较明显。分析可能原因，胃癌本身可致患者身体出现上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐等，促使其产生焦虑及抑郁等不良情绪反应，而手术给其身体带来的二次损伤、手术及术后延续治疗产生的高额医疗费用和对疾病预后的担忧又进一步加重胃癌患者焦虑[15]。因此，医护人员应及时评估胃癌术后患者的焦虑状况，对有焦虑倾向的患者，及时采取有效的干预措施，如通过开展团体辅导健康教育讲座，动员家庭成员及其他社会力量关心关爱患者，必要时请心理咨询师进行心理辅导，从而缓减胃癌术后患者焦虑程度。

3.3 胃癌术后患者的PTSD水平较高

本研究结果显示，胃癌术后患者PTSD得分为(60.45±6.21)分，与PCL-5总分0～80分相比，高于中位分，说明胃癌术后患者术后PTSD程度处于较高水平。分析可能原因，胃癌本身可致患者身体产生严重不良反应，降低其生活质量，而患者被告知确诊胃癌后，其心理因为知晓罹患“绝症”而遭受应激冲击，同时胃癌肿瘤切除术又使得患者身体遭受严重损伤，使患者生理、心理遭受双重创伤发生急性应激反应，最后形成严重的PTSD。因此，医护人员应帮助患者积极的进行术后康复及延续性治疗，积极与其沟通交流，敞开患者的心扉，接受患癌后的现实情况，以此减轻PTSD程度。

3.4 躯体-社会快感缺失在胃癌患者术后状态-特质焦虑和PTSD之间存在中介效应作用

本研究表明，胃癌术后患者的躯体快感缺失、社会快感缺失与患者的PTSD均呈显著正相关性(P<0.001)，说明胃癌患者对愉快感觉的体验越低，患者的PTSD越严重。PTSD是指患者面临重大精神创伤后出现的异常的精神应激，使患者的心理状况遭受严重的损害，患者的社会功能受到损害[16]。胃癌术后患者快感缺失是患者一种愉悦体验能力的降低，能够反映患者的情绪状态，胃癌患者术后负性情绪越严重，PTSD越严重，患者越容易出现抑郁、焦虑、悲观等负性情绪，其快感缺失越严重[17]。这符合本研究发现胃癌术后患者的焦虑水平与患者PTSD呈显著正相关性(P<0.001)的结论。胃癌术后患者由于疾病的影响，患者往往出现悲观、焦虑等不良情绪反应；由于疾病的影响，患者难以面对眼前的困难，常有自责情绪，容易产生孤独、焦虑等不良反应，患者的社会交往能力降低，失去对生活的兴趣[18]；由于患者焦虑程度的增加，加重患者的PTSD症状，患者会出现认知功能的改变，以及出现严重的不良情绪反应。中介效应验证中，通过路径分析，胃癌患者术后状态焦虑对PTSD路径，躯体快感缺失的中介效应为0.167，社会快感缺失的中介效应为0.189，而在其术后特质焦虑对PTSD路径中，躯体快感缺失的中介效应为0.193，社会快感缺失的中介效应为0.170，模型拟合度较好，系数乘积显著。同时Bootstrap方法进行检验，增加了模型结果的可信度，使结果更具有科学性。本研究结果显示，躯体快感缺失和社会快感缺失在胃癌术后患者状态-特质焦虑和创伤后应激障碍之间存在中介效应作用。提示通过改善胃癌术后患者焦虑状态，能减轻患者的快感缺失水平，提高患者创伤后应激水平。因此，对胃癌术后的患者应采取积极的心理干预策略，减轻患者的焦虑情绪，可改善胃癌患者的躯体快感、社会快感缺失水平，进而改善胃癌患者术后PTSD。

3.5 本研究不足

本研究鉴于调查时间较短和人力有限，并未选择更大样本量进行分析，存在不足，需要进一步研究以完善。