腹腔镜胆总管切开取石留置T管与一期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效研究

杨贵彬，高雅，杜季康，孙丙伦，余伟明，脱红芳

(1.华北理工大学研究生学院，河北 唐山 063210；2.河北省人民医院肝胆胰脾外科，河北 石家庄 050051)

0 引言

胆总管结石的治疗方式主要包括手术治疗、内镜取石以及保守治疗等。随着腹腔镜及内窥镜技术的飞速发展。腹腔镜胆总管取石以及内镜取石成为治疗胆总管结石的主流术式。虽然内镜技术也能体现出微创理念，但是当结石数量＞10枚、结石直径大于1.5cm时[1]，内镜技术难以清除结石。LCBDE因创伤小、术后恢复快、还可以在一次手术中同时解决胆囊及胆总管结石，受到临床医生的青睐[2,3]。对于腹腔镜胆总管结石取石术后是选择T管引流还是一期缝合仍存在一定争议，目前国内外尚无统一标准。为了比较LCBDE术后放置T管和单纯一期缝合治疗胆总管结石的临床疗效，现选取我院132例胆总管结石患者的临床资料进行研究，比较两种手术方式的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年10月至2020年10月132名因胆囊结石合并胆总管结石于我科行LC+LCBDE患者的临床资料。根据腹腔镜胆总管取石术后处理方式的不同，分为一期缝合组和T管引流组，其中一期缝合组32例，T管引流组100例。132例患者中合并高血压57例，合并糖尿病27例，合并冠心病17例，既往腹盆部手术史5例。经过我院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。两组患者的一般资料及术前合并症具有可比性，见表1，2。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法

1.2.1 T管引流组

全麻满意后建立气腹，气腹压力维持在14mmHg，四孔法置入戳卡。超声刀分离胆囊与周围粘连组织，分离胆囊后三角及前三角，显露胆囊管及胆囊动脉，分离胆囊管，血管结扎钳夹胆囊管远端，可吸收结扎夹钳夹胆囊动脉后，超声刀离断。显露肝十二指肠韧带，肝十二指肠韧带水肿，分离肝十二指肠韧带，显露胆总管。提起胆总管前壁，电钩纵行切开胆总管上段约1 cm-1.5 cm，进胆道镜探查胆管内结石，经胆道镜网篮顺利取出结石。对T型管进行修剪后自胆总管切开处置入胆总管内。应用3-0可吸收线缝合胆总管前壁切开处。查无出血及胆漏，肝肾隐窝处放置负压引流管，一根自右侧腋前线戳孔引出固定。T型管自肋缘下戳孔引出固定。

1.2.2 一期缝合组

缝合胆总管前的步骤与T管引流组相同。4-0可吸收线缝合连续缝合胆总管，可吸收夹夹闭胆囊管，切除胆囊，胆囊床电凝止血。冲洗腹腔，查无出血及胆漏，防粘连冲洗液冲洗腹腔，创面放置凝血海绵，留置腹腔引流管。

1.3 观察指标

收集两组患者的一般资料、术前合并症、手术时间、术中出血量、术后胃肠道恢复时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症发生率。

1.4 统计学处理

对收集到的数据用SPSS 24.0统计学软件进行分析，对计量资料先进行正态检验，若符合正态分布用均数±标准差表示，计量资料用独立样本t检验进行比较，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

132例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，术后无严重并发症和死亡病例。两组患者一般资料、术前合并症无统计学差异(P＞0.05)(表1、表2)。一期缝合组在手术时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总费用方面均优于T管引流组(P＜0.05)，差异有统计学意义(表3)。

表2 两组患者术前合并症情况比较

表3 两组患者术中及术后情况比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较

两组患者均未出现胆汁性腹膜炎、胆道出血等严重并发症。一期缝合组出现3例胆漏，T管引流组出现2例胆漏，经延长引流管拔除时间、抗炎后痊愈。T管引流组2例患者术后经T管造影发现胆总管内残余结石，经T管窦道胆道镜取出残余结石；T管脱出1例，查腹部CT未见异常。两组患者在术后胆漏、胆总管残余结石、切口感染、T管脱出、电解质紊乱及术后总体并发症方面均无统计学差异(P＞0.05)。(表4)

表4 两组患者术后并发症情况的比较

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石有许多治疗方法，传统开腹胆总管切开取石因其创伤较大，术后并发症较多，逐渐被摒弃。腹腔镜胆囊切除术联合内镜下乳头括约肌切开术虽然同样是微创手术，但是需要切开Oddi括约肌，术后还需要二次手术切除胆囊，增加了患者的手术风险[4]。LCBDE因创伤小、术后恢复快、降低患者住院费用等优点在临床上被广泛应用。LC+LCBDE同时解决胆囊和胆管结石，避免了Oddi括约肌的损伤，尤其适用于年轻患者。

Halstead最早在1917年就描述了开腹胆总管探查术后行胆管一期缝合。随着医疗技术的不断发展，胆总管一期缝合越来越多的被用于临床，但是对于胆总管取石术后是进行一期缝合还是留置T管仍无统一标准。即使在腹腔镜手术时代，胆总管探查取石术后一期缝合与T管引流之间的争论仍在继续[5]。国内外大量文献报道了腹腔镜胆总管取石术后对胆总管直接行一期缝合的有效性和安全性[6-9]。一期缝合能够避免胆汁外流，术后消化功能恢复较快，更加符合生理功能，还可以缩短患者的住院时间以及减少手术时间[10]，更加符合加速康复外科理念，在老年人当中同样适用[11]。多项对比研究表明，即使在急诊手术的患者中[12]，胆总管术后行一期缝合与T管引流同样安全和有效。长期结果还表明，LCBDE术后行一期缝合结石复发率较低而且无胆道狭窄[13]。因此，在LCBDE后行胆总管一期缝合被认为是替代T管引流的安全有效方法。

虽然一期缝合有较大优势，并不是所有患者均适用于一期缝合，有着严格的适应症。结合大量文献总结出胆总管一期缝合主要适应症如下：(1)胆总管直径≥8 mm：(2)胆总管或肝内胆管中彻底清除结石，无结石残留；(3)胆总管壁的炎症和水肿较轻：(4)十二指肠乳头和胆总管远端通畅，Oddi括约肌结构和功能良好；(5)胰头无水肿或无胰腺炎。

尽管LCBDE在治疗胆总管结石方面有许多优势，但胆漏和胆总管狭窄仍然是LCBDE术后最让外科医生担心的并发症。胆漏会使患者住院时间延长，严重情况下胆汁泄漏会引起腹部败血症，可能导致患者死亡[14]。在临床中发现，一期缝合的胆瘘发生率高于T管引流，主要是因为在缝合胆管过程中存在胆管的损伤、在取石过程中不断刺激胆管，增大了术后胆瘘发生的风险[15]。本研究中，一期缝合组出现2例胆漏，发生率为6.2%；T管引流组出现3例胆漏，发生率为3%，两组差异无统计学意义(P＜0.05)。根据郑亚民等人的报道[16]，当胆道压力＞20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时术后发生胆瘘的风险大大增加。同时有文献报道[17]，一期缝合术后胆漏的发生与胆管壁水肿程度、可吸收线的选择、手术时间、术前低蛋白血症有一定关系。因此，术前纠正患者低蛋白血症、对患者严密的评估、术中精细的腹腔镜操作，以及术后适当的干预可以降低患者术后并发症的发生率。

综上所述，一期缝合更加符合加速康复外科理念，相较于T管引流能明显缩短患者住院时间、术后胃肠道恢复时间、手术时间，降低患者的住院费用，减少了因放置T管带来的一系列问题。在严格掌握适应症的前提下，一期缝合是安全可行的，能够使患者在临床上获得益处，在临床上值得推广。