肺癌术后病人延续护理评估指标体系的构建

刘昱昕，黄 艳，高小华

井冈山大学附属医院，江西343000

国家癌症中心统计数据显示，2015年我国新发肺癌78.7 万例，死亡63.1 万例，居恶性肿瘤首位[1]。手术是肺癌首选治疗方法，术后引发的并发症及放疗、化疗、分子靶向药物治疗带来的毒副反应使病人的生理、心理和社会功能受到严重损害，同时给家庭及社会造成沉重负担。随着多学科诊疗技术的发展，肺癌病人的生存期延长，由此产生信息、心理、症状管理等高支持性照护需求[2-3]。《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》提出，鼓励医疗机构拓展护理服务领域，逐步完善服务内容和方式，为出院病人提供形式多样的延续性护理服务[4]。本研究以循证研究为依据构建以奥马哈系统为理论框架的居家肺癌术后病人延续护理评估指标体系，以期帮助医护人员系统、全面了解居家病人的延续护理问题，提供科学、规范的延续护理方案。

1 对象与方法

1.1 选择函询专家 根据研究目的和德尔菲法原则，采用方便抽样法选取江西、上海、广东等地区三级甲等医院和社区卫生服务中心16名肺癌医疗、护理专家进行函询。专家入选标准：①从事临床医学或护理领域工作，具有10年以上肺癌相关研究经验，能够提供全面的指导意见；②具有中级及以上专业技术职称、本科及以上学历；③自愿参加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 成立课题小组 课题小组由11人组成，其中高级职称5人，中级职称6人；本科7人，硕士研究生4人。小组成员开展工作前均进行了奥马哈系统和德尔菲法的知识培训。主要任务是拟订指标体系初稿、编制修改专家函询问卷、联系咨询专家、统计分析函询信息。

1.2.2 初步构建评估指标体系

1.2.2.1 文献研究 以“肺癌”“手术”“延续护理”等中文 主 题 词 或“lung cancer”“operation”“transitional care model”“continuing care”“dischcarge planning”等 英文主题词在PubMed、Nature、Springer_Link、EBSCO、Wiley Online Library、中国知网、万方、维普等数据库内检索文献。纳入标准：①与研究内容相关，基于数据分析的研究型文献；②研究对象为肺癌病人；③内容涉及肺癌术后病人护理问题、护理需求、干预措施等。排除标准：①无法获取全文；②评论性文章；③文献内容与本研究目的不符。

1.2.2.2 焦点小组访谈 采用目的抽样法，选取3名三级甲等医院肿瘤科医护专家、8例肺癌术后病人及家属进行半结构式焦点小组访谈，收集肺癌术后病人护理问题及需求、延续性护理干预措施等内容。访谈结束后使用QRS Nvivo 9.0 软件整理录音和文字资料，采用Colaizzi法分析资料。

1.2.2.3 理论研究 本研究的理论框架是奥马哈分类系统，包括问题分类、处置干预和结局评价3个子系统[5]。主要参考问题分类子系统的领域、问题、症状和体征3个层级，初步构建环境领域、社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域4个一级指标、34个二级指标和101个条目的肺癌术后病人延续护理评估体系。

1.2.3 咨询工具与方法 以电子邮件和现场调研两种方式进行函询。专家函询问卷包括4部分：①研究介绍；②专家基本信息，包括工作年限、学历、职称、工作领域；③专家权威程度表，包括内容了解程度表和判断依据调查表；④函询问容，由指标和分值组成，采用Likert 5级评分法对指标内容重要性进行评分，同时每项指标后均设专家修改意见栏。课题小组汇总分析第1轮专家函询内容后设计第2轮专家函询问卷进行再次函询，根据变异系数（CV）＞0.25 、重要性均值＜4分、“非常重要”满分率＜40%的指标排除标准[6]结合专家意见确定指标筛选结果。

1.3 统计学方法 采用WPS软件录入数据，SPSS 22.0 软件进行数据分析。定性资料以百分比（%）描述，定量资料以均数±标准差（±s）描述。专家积极系数用问卷有效回收率表示；专家权威系数用Cr表示，Cr为专家判断系数（Ca）和熟悉系数（Cs）之和的算术平均值；专家意见协调系数用变异系数和肯德尔协调系数表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况16名专家来自江西、上海、广东等地区三级甲等医院胸外科、肿瘤科及社区卫生服务中心，专业方向为临床医学、临床护理、护理管理等。其中男7人，女9人；临床医学专家8人，护理专家8人；学历：博士1人，硕士6人，本科9人；职称：副高级职称3人，中级职称13人；年龄32～69（39.31 ±9.32 ）岁；工作年限10～25（14.63 ±5.29 ）年。

2.2 专家积极程度2轮函询各发放问卷16份，回收有效问卷16份，有效回收率均为100%。第1轮专家函询提出51条建议；第2轮专家函询提出2条建议。

2.3 专家权威程度第1轮Ca为0.86 ，Cs为0.88 ，Cr为0.87 ；第2轮Ca为0.87 ，Cs为0.89 ，Cr为0.88 。

2.4 专家意见协调程度 第1轮肯德尔协调系数分别为0.515 ，0.117 ；第2轮肯德尔协调系数分别为0.673 ，0.420 ，差异均有统计学意义（P＜0.001 ）。

2.5 咨询指标修改情况

2.5.1 第1轮专家函询结果 第1轮专家函询中，一级指标重要性得分均数为4.50 ～4.69 分，变异系数为0.10 ～0.12 ，满分率为50%～63%；二级指标重要性得分均数为2.76 ～4.70 分，变异系数为0.06 ～0.48 ，满分率为6.25 %～67.00 %。课题小组根据指标筛选原则和专家意见结果，共删除8个二级指标“住所环境”“邻里/工 作 环 境”“卫 生”“照 顾”“忽 略”“性 生 活”“生 殖 功能”“循环”，修改了32个症状、体征描述；归类合并12个二级指标，将“排便功能”和“排尿功能”合并为“排泄功能”，将“社交”“角色转变”“人际关系”“精神/灵性”“悲伤”合并为“心理情况”，将“健康照顾的督导”“遵从医嘱用药”“家庭计划”合并为“健康督导情况”，将“与社区资源的沟通”并入环境领域的“收入”；修改3个二级指标名称，将“收入”改为“经济与社会支持情况”，将“心理健康”改为“心理情况”，将“神经-肌肉-骨骼功能”改为“神经-肌肉情况”。

2.5.2 第2轮专家函询结果 第2轮专家函询中，一级指标重要性得分4.50 ～4.69 分，变异系数为0.081 ～0.115 ，满分率为50.00 %～68.80 %，二级指标重要性得分均数为4.19 ～4.75 分，变异系数为0.089 ～0.179 ，满分率为43.8 %～75.0 %。按照专家建议，修改1个二级指标描述，将“PICC静脉通道感染”改为“血管内导管相关血流感染”，在“自我照顾情况”增加“缺乏照护知识和技能（自我、家庭照护者）”，最终形成4个一级指标、14个二级指标、43个条目的指标体系。具体见表1。

表1 居家肺癌术后病人延续护理评估指标体系专家函询结果（第2轮）

3 讨论

3.1 构建肺癌术后病人延续护理评估指标体系的重要性 国家卫生健康委在《关于促进护理服务业改革与发展指导意见》中提出，鼓励有条件的医疗机构对具有较高再入院率或医疗、护理有较高需求的出院病人提供延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭[7]。癌症病人由于治疗周期长，对提高生活质量、照护知识/技能水平和社会支持等有较高居家护理需求[8]。肺癌作为我国疾病负担严峻的病种应给予重点关注，居家肺癌术后病人护理问题评估准确与否是决定延续护理质量的关键。目前，国内肺癌延续护理实践尚处于探索阶段，如王俊华等[9]对肺癌术后病人进行了睡眠评估；张成彬[10]对肺癌病人进行了健康行为状况评估；肖婷等[11]对肺癌术后病人进行了活动性疼痛评估。评估多集中在某个方面，缺乏全面、系统、规范化的延续护理评估指标体系。同时，护理实践也面临着服务项目片面，干预措施未建立在循证基础上，服务人员培训质量无法保障等诸多挑战。本研究构建居家肺癌术后病人延续护理评估指标体系，旨在从生理、环境、社会心理和健康相关行为领域方面对病人进行多维度评估，为医院和社区医务人员全面了解居家肺癌术后病人的病情及需求，开展高质量、规范化的延续护理提供参考依据。同时，该指标体系的构建符合我国国情，对促进我国癌症病人延续护理发展具有重要的理论和实践意义。

3.2 居家肺癌术后病人延续护理评估指标体系的科学性和可靠性Delphi法函询专家的选取至关重要，建议不少于15人[12]。本研究在文献研究和医、护、患三方参与的焦点小组访谈基础上拟订指标体系初稿，按Delphi法研究步骤进行了2轮专家函询。首先，在选择专家时充分考虑肺癌临床实践经验、工作领域和区域差异。16名专家来自江西省、广东省、上海市的三级甲等医院或社区卫生服务中心，涉及医疗、护理、社区卫生服务3个工作领域，均为有10年以上相关工作经验的肺癌医护专家，充分体现了专家的代表性。其次，2轮函询的问卷有效回收率均为100%，专家共提出53条修改意见，说明专家参与本研究的积极性高；2轮专家权威程度较高（Cr均＞0.70），说明专家咨询结果具有较高的权威性。最后，肺癌术后病人延续护理评估指标体系各级指标变异系数均＜0.25 ，肯德尔协调系数＞0.4 ，均有统计学意义（P＜0.05 ），说明专家对全部指标评价意见趋于一致，咨询结果可靠。

3.3 居家肺癌术后病人延续护理评估指标体系的特点分析 奥马哈系统是由美国奥马哈护理家访协会研发的国际标准化护理语言体系，现广泛用于多个国家和地区延续护理、社区护理及临床护理领域[13-14]。本研究以奥马哈系统为理论框架从生理、环境、社会心理、健康行为领域多角度、全方位对居家肺癌术后病人的潜在、现存、健康促进方面的护理问题进行评估，评估内容全面系统、层次分明。

3.3.1 生理领域方面 在一级指标中，生理领域重要性评分最高，变异系数最低，说明专家认为病人的生理问题是重点评估内容。其中呼吸功能、疼痛、感染等情况是病人重点关注问题。Vinicius等[15]提出，肺切除术后病人可能出现呼吸困难、活动耐力下降等情况，术后运动可改善相关症状。因此，准确评估病人呼吸功能并予以针对性干预是促进病人肺康复的重要环节。专家建议采用呼吸困难评估表[16]进行量化评估，为下一步实施个体化肺康复训练提供客观依据。疼痛评估是癌症病人常规评估内容，肺癌术后病人因胸膜粘连、神经功能受损可导致活动性胸部疼痛。鉴于随访时间的阶段性，专家建议采用简明疼痛评估量表[17]进行全面评估，有助于解决病人不同时期疼痛问题。另外，手术创伤、气管插管等侵入性操作以及长期放化疗对免疫系统的影响等原因使病人易出现感染情况，提示随访人员要做到早发现、早预防、早干预，以免发生严重并发症。

3.3.2 健康相关行为领域方面 包括营养、睡眠、身体活动、自我照顾、健康督导5个方面评估内容，与张甜等[18]对肺癌病人健康需求调查结果相似。营养不良是影响肺癌病人预后的因素之一，常规临床实践中往往忽视营养评估[19]。专家建议由专业营养师采用NRS-2002评估病人营养情况并给予长期营养建议，促进病人康复。有研究显示，肺癌病人存在不同程度的睡眠障碍，主要与咳嗽、疼痛、家庭支持等有关，影响病人生活质量[9]。因此，将睡眠情况纳入评估项目。改善睡眠障碍，对增加病人免疫力，提升疾病治疗效果有积极意义。癌因性疲乏是一种痛苦的、持续的、主观的且有关躯体、情感或认知方面的疲乏感，与癌症或癌症治疗有关，妨碍病人日常生活[20]。大部分肺癌术后病人存在疲乏症状，简明疲劳量表（BFI）是最常用的测量工具[21]。鉴于身体机能下降是癌因性疲乏首发表现症状，本研究将癌因性疲乏评估纳入身体活动项，结合其他症状的评估可为制定个体化对症治疗方案提供依据。

3.3.3 环境领域 本研究环境领域评估仅保留“经济与社会支持情况”一项，“工作、邻里、住所和卫生”等环境项目评估难度大且无统一标准，专家建议删除。近年来，肺癌发病和死亡率的不断增加，综合诊疗项目更新、卫生服务需求释放等导致肺癌医疗费用快速上涨，病人及社会经济负担逐渐加重[22]。因此，将病人经济因素纳入评估项目，提供有效、长期医疗消费指导，规避不合理的医疗行为，指导病人寻求多渠道、多层次的社会资源援助等方式，以减轻病人经济负担。

3.3.4 社会心理领域65%肺癌术后病人因担心癌症复发、经济负担重、睡眠障碍、疲乏、知识缺乏等多种因素存在负性心理状况，影响病人治疗依从性和治疗效果，降低病人的生存质量。提示医护人员应针对病人的情况给予心理干预[23-24]。本研究采用心理痛苦管理筛查工具[25]作为心理状况评估工具，对病人实际交往、情绪、身体、信仰/宗教等方面进行评估，具有易操作、直观、快速的特点，不仅能了解病人心理变化的影响因素，而且对个体化心理干预计划制定具有指导意义。

3.4 本研究的局限性 本研究通过两轮Delphi法构建居家肺癌术后病人延续护理评估指标体系具有一定的科学性、可靠性和实用性。基于奥马哈分类系统的评估模块不仅具有全面性，而且也体现了居家肺癌术后病人随访服务的专科特点。但本评估体系尚处于理论探索阶段，随访服务如何与社区卫生机构紧密结合，如何借助“互联网+”延续护理平台建立线上健康评估、指导及费用收取问题方面仍有待商榷。下一步，研究小组拟通过临床实证研究验证，进一步完善评估体系，以期为居家肺癌术后病人提供高质量、规范化的延续护理服务提供参考依据。