“理论课+见习”整合课程在八年制临床医学专业儿科教学中的应用及SWOT分析

蔡 耘，潘 莉，黄春花，牟一坤，陈惠芹

（中山大学附属第三医院，广东 广州 510630）

广义的整合课程是指将原来自成体系的各门课程或各教学环节中有关的内容，通过新的组合方式进行整理合并，实现学科知识融通，提升综合应用能力的一种课程形态，是促使相关课程形成内容冗余度少、结构性好、整体协调的课程环节[1]。作为临床医学专业课程整合的一种一体化教学模式，医学理论课与临床见习并轨适应当今医学教育国际化的要求，注重理论教学与实践教学有机结合[2-3]。我院儿科从2018年12月开始承担八年制临床医学专业儿科整合课程的教学任务，现对该模式与传统教学模式的效果进行比较，运用SWOT分析法探讨其应用价值与改进策略，以进一步提高教学质量，促进教学相长。

1 对象与方法

1.1 对象

将2014级28名学生设为实验组，采用传统理论课、临床见习分离式教学模式的2013级32名学生设为对照组。两组入学时选拔标准相同，采用同样的儿科学教材和教学大纲，学时完全相同。

1.2 方法

1.2.1 “理论课+见习”整合课程模式 教学组织方面，我们根据八年制临床医学专业教学大纲及课程整合的基本思路，重新编制理论课和见习课程表。儿科学课程共105学时，包括理论大课48学时，临床见习57学时。将实验组学生均分为A、B两个小组，A组依次学习儿科学、妇产科学课程，B组与之相反，方便教师组织多种教学活动调动学生参与积极性。理论课均由高级职称教师讲授，见习课由两名教师负责，其中一名为专职带教教师，另一名为相应亚专科中级及以上职称教师，以保证教学的连贯性与专业性。

教学内容和顺序方面，以器官系统为中心，从儿科学基本概念、生长发育、儿童保健到各器官系统常见疾病循序渐进地展开，上午安排理论课，下午进行同一章节内容的临床见习。除了一一对应的课程教学进度外，我科还安排21个学时的病历采集及讲评，学生在技能培训中心练习儿科基本操作，参加各专科病区早交班、教授查房、业务讲座、教学病例讨论、复习答疑等。

教学方法方面，我科通过多年教学实践积累了丰富的经验，可根据学生认知特点及教学内容灵活运用。以“新生儿窒息”为例，该病是新生儿科常见疾病之一，理论课安排仅一学时，教学重点和难点分别是诊断治疗手段、复苏流程，要求学生具备扎实的理论基础、准确评估的能力，熟悉基本操作技能，具有团队协作精神。因此，理论课上我们适时引入以问题为基础的学习（Problem-based Learning，PBL）或者基于案例的学习（Case-Based Learning，CBL）教学法，针对具体病例，利用动画、视频、教具等重点讲授病因、病理生理变化、Apgar评分标准以及诊断指标，简要介绍复苏方案和程序。之后安排学生到产房、NICU见习，由教师讲解抢救过程；结合典型病例采用PBL教学法引导学生将产科与儿科理论相结合，深入讨论窒息原因、胎儿宫内窘迫与出生后窒息的不同表现及各项辅助检查的意义；利用学校技能培训中心的新生儿仿真模型、辐射保暖台、气管插管、复苏气囊等设备器材，采取以团队为基础的学习（Team-based Learning，TBL）教学法[4]组织学生练习新生儿复苏各项操作。对于少见病、季节性疾病等不易见到的病例，比如发热出疹性疾病，则摒弃以往单纯观看录像的做法，改为翻转课堂[5]。教师将授课视频提前上传微信群或QQ群并提出引导性问题，学生查阅相关资料，促进知识内化和提炼主题，以小组为单位制作PPT课件，在课堂上学生讨论互动。临床技能操作方面，安排3小时培训，项目为儿科体检、气管插管、腰椎穿刺术及骨髓穿刺术，学生3～4人为一组练习，同时安排一学时考前辅导与强化训练。

教学管理及师资培训方面，由教学主任、教学秘书及专职辅导员负责课程统筹及执行工作，组织全科中级及以上职称教师学习国内外医学整合课程理念[6-7]，充分挖掘理论课与临床见习之间的结合点，设计多种教学方式，利用各种教学资源，通过集中培训讨论、集体备课等形式，使教师进一步熟悉教学内容，掌握教学技巧，统一考核评价标准。

1.2.2 传统理论教学与见习分离的教学模式 对照组采取传统教学模式，即组织学生集中上儿科学理论课，因场地、学生人数所限，主要采取以教师为中心的讲授法，与妇产科学、内科学、外科学理论课同步进行。待所有临床课程理论课及考试结束后，再组织学生依次参加临床各科见习，儿科理论课结束至见习开始间隔3个半月。将对照组分为A、B两组，每组16人，依次进行儿科见习。安排两名中级及以上职称教师脱产带教，见习过程中综合运用与实验组相同的PBL、TBL及翻转课堂等方法，保证学生有充足的时间进行技能操作训练。

1.3 评价方法

两组均参加理论考试及见习考核。理论考试以教材内容为主，试题从题库中抽取。见习考核包括病史采集、病历书写及病例讨论表现（30分），技能操作考核（儿科体检、新生儿复苏术、胫骨穿刺术等，30分）。不同之处在于对照组以书面形式考查临床实践能力（病例分析、液体疗法中输液量的计算、生长发育评估等，40分），而实验组则采用标准化患儿家长问诊、教学模型测量等临床多站点考试方式。

见习结束后利用问卷星平台或纸质问卷对学生进行调查，内容包括对各自教学模式的适应程度、学习兴趣、教学效果以及教学满意度等，采用十分制计分。以适应程度为例，≥9分为非常适应，7～8分为比较适应，5～6分为勉强适应，3～4分为不太适应，≤2分为完全不适应。同时设置开放性问题，了解学生对整合课程的意见和建议。

1.4 统计学分析

利用SPSS 20.0统计软件对两组各模块考核成绩及问卷调查结果进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试及见习考核结果（见表1）

表1 两组学生儿科学考核成绩比较（±s，分）

表1 两组学生儿科学考核成绩比较（±s，分）

项目 对照组（n=3 2）7 2.0±8.8 8 7.3±3.6 2 6.8±1.0 2 7.8±1.2 3 2.8±3.0实验组（n=2 8）t值P值理论考试见习考核病历书写技能操作临床实践能力7 3.0±8.4 8 7.2±2.6 2 6.9±1.2 2 8.3±0.9 3 1.9±2.5 0.4 4 1-0.1 7 0 0.5 6 1 2.0 5 2-1.2 0 1 0.6 6 1 0.8 6 6 0.5 7 7 0.0 4 5 0.2 3 5

实验组技能操作考核成绩明显优于对照组，差异具有统计学意义。两组理论考试成绩、见习考核成绩、病历书写成绩及临床实践能力得分比较均无显著性差异，对照组临床实践能力得分略高于实验组，可能与考核方式有关。实验组临床多站点标准化考核更贴合临床实际，要求学生熟练掌握问诊体检技巧，具有扎实的儿科理论知识以及较强的情绪控制能力等，较对照组的笔试形式要求更高。

2.2 问卷调查结果

比较两组对教学模式的适应程度、学习兴趣、教学效果及教学满意度均无明显差异，具体结果见表2。调查表明，实验组84.37%的学生赞成采用整合课程教学模式，认为其较传统模式更有助于增强对理论课的理解和记忆（占75.00%）、有利于尽早熟悉临床工作环境（占65.63%）及促进师生交流（占46.88%），而缺陷主要为理论课与见习内容不能完全同步（占59.38%）、自主学习时间不足（占40.63%）。对于提高整合课程教学效果的措施，学生多认可见习时适当复习理论课要点（占71.88%）、多组织教学查房及讨论（占34.38%）、增加技能操作训练（占31.25%）。

表2 两组学生对各自教学模式的评价（±s，分）

表2 两组学生对各自教学模式的评价（±s，分）

项目 实验组（n=28） 对照组（n=32）t值P值适应程度7.9±1.27.7±1.30.6720.504学习兴趣7.7±1.07.5±1.20.7550.453教学效果7.5±1.17.4±1.20.3050.762教学满意度8.8±0.98.5±1.10.8510.398

3 SWOT分析及建议

课程整合是当今医学教育改革的发展方向，目前国内相关研究多关注以器官系统为基础的课程体系改革，侧重于基础与临床各学科间的贯通和调整[7]。我校遵循融合式教学理念，从理论课与临床见习着手，以器官系统为主线，按专题编排教学内容，将相对独立的理论课和见习课重新整合，在小班理论课后安排临床见习，改变了理论与实践分离的状况。

SWOT分析法又称态势分析法，指针对调查对象的优势（strength）、劣势（weakness）、外部机遇（opportunity）和威胁因素（threat），分析各种因素间的联系与作用，从而制订相应发展策略和计划。我们运用该方法就“理论课+见习”整合课程应用于八年制临床医学专业儿科教学的可行性进行探讨。

3.1 优势分析

临床医学专业教学分为理论和见习两部分，理论授课使学生掌握和熟悉疾病的病因、发病机制、临床特征及诊治方法，见习则是通过病例示教帮助学生运用、验证、巩固已学理论知识，建立科学的临床思维。理论学习是临床见习的基础，见习是医学生接触临床的起点，实现两者顺利过渡与融会贯通是课程调整的主要目的。我校以往采用理论课与见习分离的教学模式，单纯的理论教学容易使学生认为书本内容枯燥进而产生畏难情绪，而理论课与见习间隔时间较长，又会使学生在进入见习时已将部分理论知识遗忘，常需安排时间复习，明显影响了见习效果。

相较于传统教学模式，“理论课+见习”整合课程的优势在于：符合从理论到实践的认知规律，有助于增强学生对理论知识的理解和记忆；理论教学与见习在教学医院同时进行，可使学生尽早熟悉临床工作内容和环境，有利于学生今后实习，为研究方向、导师的确定打下良好基础；避免理论课大量重复讲授，使师生充分利用见习时间进行床边教学、病例讨论及技能训练，提高了儿科学习兴趣，实验组临床操作技能明显优于对照组；另外，小班理论课的形式更便于学生参与PBL、TBL、翻转课堂等教学活动，充分调动学生学习积极性和主动性，提高课堂学习效果。

3.2 劣势分析

我校八年制临床医学专业每个年级有一百多名学生，以往理论教学时会抽调3家附属医院有丰富临床与教学经验的高级职称专科医生，负责本专科相关章节的讲授，教师资历、水平基本相当，教学内容一致。本次整合课程教学时采取小班理论授课形式，每家医院负责约30名学生的理论教学与见习，需要安排更多授课教师，无疑增加了各科室教学负担。由于教师的授课水平、教学内容并不完全一致，因此可能会影响教学效果，故本次问卷调查中仍有15.63%的学生更倾向于传统大课模式。另外，上午理论课+下午见习的时间衔接非常紧凑，课后需要复习、理解与记忆，40.63%的学生认为自主学习时间不足，有71.88%的学生认为见习时有必要复习理论课要点。调查中，有28.13%的学生提出理论课与见习课交替进行，可考虑实施。

3.3 外部机遇分析

现阶段整合课程教学在我国仍处于探索阶段，各院校实施的教学模式不尽相同，但课程之间合理有效整合是医学教育改革的必然趋势，兄弟院校的经验亦为我院提供了宝贵经验[1，7]。针对附属医院间教学水平的差异，我校建立教师培训交流制度，如定期邀请国内外专家现场指导，走访整合课程教学经验丰富的兄弟院校，组织教师定期开展集体备课、参加教学竞赛，拟定教学章程规范教师教学行为，建立激励机制调动教师教学积极性，确保整合课程教师团队的稳定与可持续发展。同时，基于网络的微信公众号、QQ交流平台、慕课等多种信息化手段，实现优质教学资源共享，方便收集学生意见和建议，及时改进、完善教学方案。

3.4 威胁因素分析

课程整合涉及学科知识贯通、课程内容调整、教学方式改革等多个环节。我院“理论课+见习”整合课程教学效果的主要影响因素有以下两个。

一是理论课与见习内容不完全同步。儿科学是临床课程，向学生直接展示儿童疾病典型症状和体征非常重要，而整合课程的目的也是使学生迅速从理论学习过渡到相应的临床实践之中。但许多儿科疾病为季节性疾病或少见病，且随着社会的发展，疾病谱也有了很大变化，导致临床缺少可供见习的病例。2020年新冠肺炎疫情期间，为了保证学生安全，理论课及见习均改为网络授课，同时医院病人及疾病种类明显减少，对教学造成严重影响。为避免理论课与见习脱节，带教教师需要充分利用各种儿科教具、教学视频、典型病例资料、慕课平台、标准化病人等资源，组织多种形式的网上见习，通过微信群、QQ群等即时通信工具答疑解惑，增强教学时效性，加强师生互动。

二是教学考核评价体系不完善。八年制临床医学专业的培养目标定位于博士专业学位，要求学生具有更扎实的知识基础、更严谨的临床思维、熟练的操作技能和较强的沟通能力。本次课程改革中，我们仅将学生临床实践能力考查由笔试改为多站点标准化面试，比较实验组与对照组的成绩暂未发现明显差异，应制订更完善的考核方案以多维度检查学生学习效果和能力，体现整合课程的优势。比如，贫血病例分析题，不仅要考小儿造血的基础理论、贫血的病理生理变化与临床特征等内容，还要求学生掌握血液/骨髓涂片的制备、诊断方法，熟悉遗传咨询、喂养指导等卫生宣教工作，而对学生人文素养的考查也可通过与患儿及其家属的沟通来体现。对带教教师的评价，目前只有学生问卷调查，今后可采用同行评议（听课制度、集体备课）、专家评价（教学督导、试卷分析）和学生评价相结合的方式。

综上所述，我院八年制临床医学专业儿科“理论课+见习”整合课程符合从理论到实践的学习认知规律，有助于增强学生专科操作技能。今后，我们还将结合SWOT分析结果，逐步完善各环节，向全面课程整合推进，促进医疗人才培养与医学教育事业不断进步。