内镜超声引导下支架引流术治疗胰腺包裹性坏死的疗效及安全性

瞿伊晨 黄海涛 金杭斌 楼奇峰 张筱凤 杨建锋

1浙江中医药大学第四临床医学院，杭州 310051；2杭州市第一人民医院消化内科，杭州 310000

【提要】 回顾性分析杭州市第一人民医院行内镜超声下支架引流术治疗的48例胰腺包裹性坏死(WON)患者临床分析，分析操作成功率、临床成功率及并发症发生率。结果显示，48例患者均成功置入支架引流，操作成功率100%，总临床成功率83.3%(40/48)。术后并发症发生率33.3%(16/48)，其中术后出血4例，术后感染2例，支架阻塞8例，支架移位2例。提示内镜超声引导下支架引流术治疗WON有较好的临床疗效，但有较高并发症发生率，临床开展需谨慎。

胰周积液是AP常见的并发症，常见于SAP。根据新修订的亚特兰大分类标准[1]，将>4周的胰周积液分为胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)和胰腺包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)。对于EUS引导下PPC的引流疗效及安全性已经得到国内外学者的共识，但是WON内含大量固体物质，单纯经EUS引导下胰管支架引流效果欠佳，且国内相关的文献报道不多。本研究回顾性探讨EUS引导下支架引流术治疗WON的疗效及安全性。

一、资料与方法

1．研究对象：收集2012年6月至2020年6月间杭州市第一人民医院48例行EUS下支架引流术治疗的WON患者。收集患者术前、术后资料，包括临床症状、实验室检查及影像学检查等。本研究经医院伦理'委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

2．EUS引导下胰管支架引流术：(1)操作器械包括OLYMPUS ME2超声主机，OLYMPUS超声线阵镜，超声穿刺针(美国，COOK-19G)、囊肿切开刀(德国，Flex 6Fr)、Boston柱状气囊、内镜导丝、双猪尾塑料支架(double-pigtail plastic stents, DPPS)、全覆膜自膨式金属支架(cocered self-expandable metal stents, CSEMS)、双蘑菇头金属支架(lumen-apposing metal stents, LAMS)。(2)操作方法为所有患者术前禁食6～8 h，取左侧卧位，全身镇静镇痛麻醉，并予以心电监护。操作均由具有丰富EUS治疗操作经验的医师完成。在EUS下评估WON的位置、大小、内部回声以及固体成分占坏死腔的比例、囊壁厚度及与胃壁之间的距离等，并在EUS引导下选取最佳穿刺点(图1A)。使用COOK穿刺针(19G)进行穿刺。穿刺针进入囊腔后拔除针芯，抽取囊液、送入导丝(图1B)，撤出穿刺针，留置导丝。沿导丝用囊肿切开刀贯通胃壁及坏死壁腔，再顺导丝使用8～10 mm扩张球囊扩张穿刺点，完成扩张后根据患者具体病情，由操作医师选择置入合适的支架(DPPS、DPPS+鼻囊肿管、CSEMS、LAMS，图1C、1D、1E)。X线透视确认支架位置良好(图1F、1G、1H)，镜下观察支架引流通畅，胃壁及囊肿局部无明显出血后，退镜结束操作。

3．疗效判断：经EUS引导下成功放置支架并且支架引流通畅。放置支架后随访8周，患者临床症状缓解且CT显示WON病灶长径≤3 cm。

4．并发症：(1)出血。术中出现穿刺部位出血；术后1～3 d内出现新发的呕血或黑便表现，需要及时内镜或手术干预。(2)穿孔。术后出现腹部压痛及反跳痛，影像学可发现腹腔游离气体。(3)感染。术后1～3 d出现体温升高>38℃，白细胞、CRP、降钙素原等感染指标升高。

图1 内镜超声下显示包裹性坏死(1A)；X线下穿刺针沿导丝进入囊腔(1B)；内镜下双猪尾支架(1C)；内镜下全覆膜金属支架(1D)；内镜下双蘑菇头金属支架(1E)；X线下双猪尾支架(1F)；X线下全覆膜金属支架(1G)；X线下双蘑菇头金属支架(1H)；内镜下包裹性坏死(1I)；内镜下行坏死组织清除术(1J)

二、结果

1．患者基本情况：48例WON患者中男性31例(64.6%)，女性17例(35.4%)，年龄(47±18)岁，体重指数(23.0±3.9)kg/m2。AP病因：胆源性35例(72.9%)，CP 7例(14.6%)，酒精性2例(4.2%)，高脂血症性2例(4.2%)，外伤性2例(4.2%)。临床症状：腹痛19例(39.6%)，腹胀7例(14.6%)，感染12例(25.0%)，腹痛伴感染8例(16.7%)，腹胀伴感染2例(4.2%)。实验室检查：白细胞(8.4±5.4)×109/L，CRP(79.0±78.8)mg/L，降钙素原(2.2±5.6)μg/ml，白蛋白(35.6±7.0)g/L。改良CT评分(7±3)分。

2．WON特征：WON位于胰头5例(10.4%)，胰体11例(22.9%)，胰尾10例(20.8%)，体尾部17例(35.4%)，头体尾部5例(10.4%)。病灶长径为(10.2±3.5)cm，短径为(7.2±2.5)cm。

3．操作情况：48例WON患者共行48次EUS引导下支架置入术，操作成功率为100%。27例使用2根DPPS或单根DPPS联合鼻囊肿管，5例使用胆管CSEMS，16例使用LAMS。操作耗时(34.9±21.4)min。

4．治疗情况：经支架引流和内镜下坏死清创(图1I、1J)，40例患者达到临床成功标准，临床成功率为83.3%(40/48)。支架留置时间为(100.3±97.4)d，坏死腔消失时间为(82.4±70.8)d。引流失败的8例中3例因重症感染、全身多脏器功能衰竭死亡；3例因支架引流效果欠佳，改用经皮穿刺置入双套管引流；1例放置CSEMS 1月后复查腹部CT提示囊肿无明显好转，同时伴有多重耐药铜绿假单胞菌感染，故行后腹膜脓肿切开引流术；1例放置DPPS引流后，伴发急性腹膜炎，予以外科囊肿外引流及腹腔冲洗。12例患者共行28次内镜下坏死组织清除术(endoscopic necrosectomy, EN)，其中DPPS 4例，共行8次EN，1例因术后感染，3例因术后定期复查CT病灶未见明显减小；LAMS 7例，共行19次EN，均因囊内坏死物质阻塞支架；CSEMS 1例，行1次EN，原因为坏死物质阻塞支架。

5．并发症：总体并发症发生率为33.3%(16/48)。术中出血1例，考虑为胃底静脉曲张出血，予以2枚钛夹夹闭出血部位，出血停止。术后延迟性出血3例，其中1例出血量较少，予以保守治疗，1例出血量大，予以内镜下钛夹夹闭出血点，1例因囊肿穿刺部位活动性出血，考虑为动脉出血，予以急诊手术止血。术后感染2例，其中1例予以对症抗感染治疗后症状好转，1例考虑DPPS置入术后囊液渗漏引起急性腹膜炎，予以外科囊肿外引流+腹腔冲洗。支架阻塞8例，发生于LAMS及CSEMS病例中，为坏死组织及增生的肉芽组织阻塞导致，予以内镜下清创术清除坏死组织。支架移位2例，1例发生于DPPS患者中，手术后突发腹痛，查腹部CT提示腹腔大量游离气体，考虑胃壁与WON贴附较差，予以胃肠减压及腹腔穿刺放气，病情稳定后置入金属支架行囊肿引流术。1例发生于LAMS患者中，考虑为EN术后导致LAMS脱落，因囊肿已明显减小，故改用鼻囊管继续引流。

讨论WON是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有包膜的囊实性结构。既往认为WON需要行外科坏死组织清除术治疗，但近年来随着微创技术的发展，衍生出了诸多微创治疗方案，并已逐渐取代传统的外科手术，如经皮穿刺引流术、腹腔镜及腹膜后引流、内镜下经胃十二指肠穿刺引流术等。我国急性胰腺炎治疗指南[2]推荐采用CT或超声引导下经皮引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)及EUS引导下胃十二指肠引流术(endoscopic transluminal drainage，ETD)治疗WON，经引流无法获得有效缓解后行“升阶梯”疗法，即进一步行坏死组织清除术。荷兰胰腺炎研究团队指出该方式能够有效控制脓毒血症症状，减少再干预率，提高治疗效果[3]。该团队的一项随机对照试验对比了PCD与ETD治疗胰腺坏死的疗效，结果显示内镜治疗在减少主要并发症或病死率方面并不优于经皮引流的方法，但其胰瘘发生率明显降低，住院时间明显缩短[4]。近期的一项Meta分析指出，ETD在治疗成功率、再干预率、并发症发生率以及住院时间等方面均优于PCD。研究者们认为ETD已逐渐成为WON的首选治疗方案[5]。本研究通过内镜升阶梯方案对48例WON患者行ETD，临床成功率为83.3%，与文献报道的67%～84%成功率相似[4,6]，也支持EUS下支架引流术治疗WON有效的观点。

使用不同支架行内镜引流的成功率是不同的。本研究分别使用了塑料支架、CSEMS、LAMS。塑料支架是最早用于EUS囊肿引流的非特异性支架，因WON中含有固体物质，易使塑料支架阻塞引起感染等并发症，最终导致临床成功率仅为63%～70%[7]。随后发现大口径的CSEMS可取代塑料支架，但其容易移位，内镜下经支架进入坏死腔较困难，从而并不被临床医师所接受。LAMS是近年来专门为囊肿引流设计的金属支架，管腔口径更大(10～15 mm)，不易发生阻塞，双扩口结构能减少支架移位概率，诸多优势使其在应用中取得了80.4%～91.3%的临床成功率[8-10]。Bang等[11]的随机对照试验结果显示LAMS治疗WON的临床成功率可高达93.5%。然而，一项纳入1 264例WON患者的Mate分析指出两种支架在治疗WON的临床成功率及并发症发生率方面均无显著差异[12]，但有类似的回顾性研究认为LAMS临床治疗效果要优于塑料支架[9,13]，因此，两种支架治疗WON的疗效至今仍无定论。同时因LAMS价格高昂，也使其在临床使用中成为需要考虑的重要因素[14]。

在提高疗效同时仍需考虑到支架相关的安全性问题。本研究的总并发症发生率为33.3%(16/48)，以支架阻塞占据首位(16.7%)，且均发生于LAMS及CSEMS的患者。理论上金属支架管腔较大，不易导致阻塞，但本研究却得出截然相反的结果。笔者认为这可能与以下因素相关：(1)LAMS管腔较大，能快速引流液体成分，导致囊内固体成分残留，引起支架阻塞，而DPPS侧孔较多，不会完全阻塞；(2)大管腔的LAMS使得大量固体碎片通过支架排出，部分固体成分会在支架内堆积，导致支架阻塞。Guo等[15]分析了影响WON引流预后的多种因素，同样发现大口径的金属支架反而会增加EN概率。其次为支架相关的出血(8.3%)，其中3/4出血与LAMS置入相关。一项国际多中心的回顾性研究报道了LAMS治疗WON的并发症发生情况，发现LAMS引起的并发症中出血发生率最高，占27.8%，其原因可能与LAMS侵犯并摩擦周围血管相关，故建议支架置入4周后摘除LAMS[16]。Ahmad等[17]回顾分析了21项研究，结果发现放置LAMS的1周内发生的支架相关性出血为3.8%(52/1 378)，因此建议在支架置入后第2～3周随访腹部CT，如引流成功则拔出金属支架，否则需更换金属支架以减少支架相关性出血的发生率。

本研究尚存在许多不足之处：(1)未规定明确的随访时间，内镜下坏死组织清除术以及复查CT的时间均由操作医师以及患者具体情况决定。随访截止到囊肿长径<2 cm后未进一步评估长期疗效以及长期并发症情况。(2)数据的收集是回顾性的，可能存在选择偏倚。(3)放置的支架类型由操作医师根据患者情况决定，不同支架类型可能影响临床治疗成功率。

综上所述，EUS引导下支架引流术治疗WON的疗效是值得肯定的，但术后并发症发生率并不低，需要进一步的多中心、大样本、随机对照研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突