胰腺癌肿瘤联合动静脉切除的手术重建方法

刘军桂 刘翔 程波 金奎 吕伟 梁彦利 雷磊 魏伟 段伟宏

中国人民解放军火箭军特色医学中心肝胆外科，北京 100088

【提要】 回顾性分析3例胰腺癌联合血管切除并重建手术患者的临床资料，术中出血量为4 000～8 000 ml，手术时间480～600 min。1例术后顺利恢复出院，1例术后腹腔出血行介入栓塞止血后顺利出院，1例术后12 d因腹腔出血而死亡，住院时间14～46 d。2例生存患者均未出现胆瘘、肠瘘等并发症。本研究结果提示有计划性包含动静脉切除吻合在内的整体切除对胰腺癌患者是可行的，动脉重建材料及方法可以根据肿瘤侵犯的范围及程度进行不同选择。

胰腺癌是恶性程度最高的肿瘤之一，发病率和病死率逐年攀升，预后极差。手术是关键的治疗方法，但只有15%～20%患者能够在肿瘤发现后施行手术[1]，约80%患者确诊时已属于肿瘤晚期而不能手术切除，中位生存期5～8个月，5年生存率<5%。多数患者是由于瘤体较大或动、静脉受侵犯，尤其是动、静脉同时受侵犯被认为手术禁忌证所致。随着外科技术的提高及观念更新，在一些新药物辅助治疗下联合动、静脉切除的手术方式已在国际一些大的医疗中心完成[2-4]，如能获得R0切除，中位生存期可达12～26个月，5年生存率达15%～20%[5]。本研究报道3例胰腺癌患者手术中采用不同的动、静脉联合切除及重建方法，总结如下。

一、临床资料与手术方法

病例1 患者男性，55岁。因“上腹部闷胀不适1月余”入院。既往心动过速，每日口服美托洛尔12.5 mg，心率控制在正常范围。入院体检：上腹部轻压痛，未触及明显包块。术前实验室检查无明显异常；腹部CT提示胰腺头颈部乏血供病变，侵犯腹腔干及门静脉(图1)，考虑恶性可能。术前诊断：胰腺癌并肝总动脉、门静脉受侵(T4N1M0)。

进腹后探查无转移结节，肿瘤侵犯肝总动脉及门静脉，采用脾动脉替代肝动脉进行吻合。首先在近脾门处切除4 cm长脾动脉(图2)，放置盐水备用；然后按照全胰腺切除路径，从脾脏开始分离，向右侧游离，离断全胃，Treitz韧带下方15 cm处离断空肠，提至右侧，游离胆囊，切断胆总管上端；再切断肝固有动脉起始端及肝总动脉起始端，在肠系膜上静脉和门静脉之间置无损伤钳，切除这部分静脉约4 cm，连同部分肝动脉、全胃、十二指肠、胆囊及胆管、全胰腺、脾脏、部分空肠等一并移出体外；采用降落伞法对端吻合门静脉-肠系膜上静脉，以预先保留的脾动脉替代肝动脉进行吻合(图3)；最后采用child法重建消化道。术中出血量3 600 ml，手术时间560 min。

病例2 患者女性，50岁。因“上腹部疼痛不适1月余”入院。既往有慢性胆囊炎、甲亢病史，已治愈。入院体检：上腹部压痛，未触及明显包块。术前实验室检查无明显异常。腹部CT示胰腺头颈部占位性病变，侵及肝动脉及门静脉(图4)。术前诊断：胰腺肿瘤并肝动脉、门静脉受侵。

进腹后探查无转移结节，肿瘤侵犯肝总动脉及门静脉，采用脾动脉翻转替代肝总动脉与肝固有动脉吻合。先切断肝固有动脉起始端及肝总动脉起始处，近端结扎，远端留待吻合；再将全胰腺从脾脏侧开始向右侧分离，切除远端胃、胆囊及胆管、十二指肠、全胰腺、脾脏(保留脾动脉)，并在门静脉、肠系膜上静脉两边置无损伤钳，同时切除这部分门静脉系统，将标本移出体外；对端吻合肠系膜上静脉与门静脉(图5A)；分离脾动脉，翻转至肝固有动脉处，采用降落伞法连续吻合(图5B)；最后采用child法重建消化道。术中出血量1 500 ml，手术时间640 min。

图1 胰腺癌侵犯腹腔干发出的肝总动脉(1A)，侵犯门静脉-肠系膜上静脉(1B) 图2 预留足够长的脾动脉 图3 吻合后的动脉(3A)及吻合后的动静脉(3B) 图4 胰腺占位伴肝动脉受累(4A)及门静脉受累(4B) 图5 吻合后的门静脉(5A)及动脉(5B) 图6 肿瘤侵犯肝动脉(6A)，侵犯门静脉-肠系膜上静脉(6B) 图7 人工血管吻合后的静脉和大隐静脉代替吻合后的动脉

病例3 患者男性，63岁。因“上腹部不适2月余，发现胰腺占位1月”入院。既往体健。入院体检：上腹部压痛，未触及明显包块。术前实验室检查无明显异常。腹部CT示胰腺颈部乏血供占位，病变包绕腹腔干、肝动脉、脾动脉及门静脉(图6)。术前诊断：胰腺癌并肝动脉、腹腔干、门静脉受侵(T4N1M0)。

进腹后探查无转移结节，肿瘤侵犯肝动脉、门静脉、腹腔干，采用大隐静脉替代肝动脉吻合，人工血管替代门静脉吻合。同上法先将肝固有动脉、肝总动脉、直至腹腔干距根部1 cm处切断动脉系统；再从脾脏侧向右分离，切除全胃、胆囊、全胰腺、脾脏、肝动脉系统，最后切断门静脉、肠系膜上静脉5 cm范围，将标本移出体外；选择人工血管与门静脉、肠系膜上静脉吻合，取10 cm长大隐静脉，远侧端与腹腔干根部吻合，近侧端与肝动脉吻合(图7)；最后采用child法重建消化道。术中出血量16 000 ml，手术时间6 600 min。

二、结果

病例1术后病理诊断为胰腺中低分化腺癌。术后出现反流性胆管炎，给予对症处理治愈，无肠瘘、胆瘘等并发症发生，住院20 d后出院。出院后继续进行化疗，9个月后复查发现腹腔淋巴结转移，继续给予全身化疗，仍健在。

病例2术后病理诊断为硬化性淋巴浆细胞性胰腺炎伴炎性假瘤形成。术后20 d有腹腔出血表现，当地医院行动脉造影，见左右肝动脉分叉处血管瘤破裂(非手术区)，行动脉栓塞止血，术后1月余恢复良好顺利出院。

病例3术后病理诊断为胰腺高分化腺癌。术后1周左右生命体征不稳定，表现为肝功能异常，血压较低，心率较快。术后8 d逐渐平稳，但术后12 d出现腹腔出血表现，家属拒绝再次手术，死亡。

讨论2015年NCCN指南对交界可切除胰腺癌的标准定义[6]包括(1)胰头、钩突部肿瘤的动脉条件：①实体肿瘤虽接触肝总动脉，但不累及腹腔干或肝动脉分支，允许安全且完整切除并重建(2014年指南为包裹胃十二指肠动脉至肝动脉，肝动脉为局限性包裹或直接接触，但尚未侵及腹腔干)。②实体肿瘤接触肠系膜上动脉，但≤180°。③若存在变异的动脉解剖(如副肝右动脉，替代肝右动脉，替代肝总动脉，以及替代或副肝动脉的起源)，其与肿瘤接触及接触程度应予以指出，因其可能会影响到手术决策(2014年指南并未给出此标准)。(2)胰体、胰尾部肿瘤的动脉条件：①实体肿瘤接触腹腔干但≤180°。②实体肿瘤接触腹腔干>180°，但不侵犯主动脉，且胃十二指肠动脉完整不受侵犯(2014年指南并未给予胰体尾的可能切除标准，且侵犯腹腔干180°为不可切除)。(3)胰腺肿瘤静脉条件：①实体肿瘤接触门静脉或肠系膜上静脉>180°，或肿瘤接触静脉≤180°但静脉轮廓不规则或有静脉血栓，在受累部位的近端和远端有合适的静脉以允许安全且完整切除并静脉重建(2014年指南未规定静脉切除范围)。②实体肿瘤接触下腔静脉(2014年指南中，下腔静脉侵犯为不可切除范畴)。日本胰腺癌协会(JPS)在最新规约中将交界可切除胰腺癌分为交界可切除动脉型、交界可切除静脉型[7]。尽管如此，对于部分动脉受累的胰腺癌，国际上普遍观点是肿瘤基本属于不可切除型，手术不会使患者获益，不建议采取手术治疗。主要的顾虑是会增加手术时间和出血量，但其围手术期并发症及长期生存率和标准切除者大致相当。

国际上一项病例匹配对照研究分析了联合动脉切除组的胰腺癌根治术(有计划且连续的26例)和未行动脉切除组的生存率差别。动脉切除组术后1年和3年的生存率分别为65.9%和22.1%，中位生存期17个月；未行动脉切除组术后1年和3年的生存率分别为50.5%和17.6%，中位生存期12个月，提示有目的性的包含动脉切除在内的整块切除对胰腺癌手术具有重要的价值[8-10]。本组3例患者均施行有计划的动静脉联合切除术，术后随访12个月，2例患者健在，与文献报道基本一致，说明有计划的动静脉联合切除可使患者获益。

本研究采用3种不同的动静脉联合切除的技术方法，笔者认为需要注意以下几点：(1)动脉、静脉同时要切除的情况下要先进行门静脉的切除重建，保证肝脏有充分的门静脉供血，然后进行肝动脉的吻合。(2)针对第1例患者，预留的脾动脉在切除之后需浸泡在生理盐水中，吻合之前需用肝素水冲洗。(3)针对第2例患者，要求在门静脉吻合之后将脾动脉翻转后与原有的肝动脉进行吻合，要预留足够长的脾动脉。(4)针对第3例患者，大隐静脉壁较薄，吻合时需注意避免过度牵拉、撕扯导致血管壁破裂，注意针的间距和边距，避免出现吻合后吻合口出血及狭窄的问题。(5)本组第3例，即大隐静脉替代肝动脉的患者术后围手术期出现腹腔大出血，考虑以静脉材料替代动脉血管可能难以抗拒巨大的动脉压力，应谨慎。此外，随着外科技术的提高，对门静脉、肠系膜上静脉切除5～6 cm长度也可以直接对端吻合，不需要人工血管替代。因此，用自身动脉材料替代切除肝动脉(第1例和第2例患者)，又不使用人造血管作为门静脉系统切除后的替代材料，则患者术后出血及门静脉狭窄影响肝功能的情况可能大为改观。

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