高才达运用泻心汤治疗痞证经验

2021-06-24毛燕李立华

世界中医药 2021年3期

关键词：附子伤寒论半夏

毛燕李立华

摘要五泻心汤出自东汉医圣张仲景所著的《伤寒论》。高才达主任医师在长期的临床实践中，用泻心汤屡治沉疴，并结合临床拓展了五泻心汤的应用范围，效果显著。

关键词《伤寒论》;大黄黄连泻心汤;附子泻心汤;半夏泻心汤;生姜泻心汤;甘草泻心汤;痞证;方证解析

GAO Caida′s Experience in Using Xiexin Decoction in the Treatment of Abdominal Distension

MAO Yan，LI Lihua

（Gao Caida National Traditional Chinese Medicine Inheritance Studio，Shunyi Hospital，Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital，Beijing 101300，China）

Abstract Wuxiexin Decoction comes from Treatise on Typhoid Fever written by ZHANG Zhongjing，a doctor of the Eastern Han Dynasty.In the long-term clinical practice，chief physician GAO Caida used Xiexin Decoction to treat senile jaundice repeatedly，and combined with clinical practice，expanded the application scope of Wuxiexin Decoction，with remarkable effect.

Keywords Treatise on Typhoid Fever; Dahuang Huanglian Xiexin Decoction; Fuzi Xiexin Decoction; Banxia Xiexin Decoction; Shengjiang Xiexin Decoction; Gancao Xiexin Decoction; Abdominal distension; Analysis of prescription and syndrome

中圖分类号：R242;R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.024

“心下痞”是中医最早的临床经典著作《伤寒论》辨太阳病脉证并治中的一个证的名称。在痞证一节中张仲景先师提出了5个泻心汤（大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）的证治机制，5个泻心汤虽均治疗痞证，但其病因病机、主证、药物用量、煎服法却各不相同，临床需鉴别用之。高才达，1940年生，汉族，从医50余年，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批首都国医名师，高才达国家级老中医药传承工作室指导老师。我们有幸通过全国第六批师承工作成为高才达主任医师的师承弟子，跟随其抄方查房，屡见恩师应用五泻心汤治疗痞证效果良好。本文首先梳理痞证的病因、病机、病证特点、临床表现与鉴别诊断，再总结高才达主任医师应用五泻心汤治疗痞证的经验，以供同道借鉴。

1 病因

痞证是胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状，其特点是心下堵闷不舒，按之柔软无物，内有无形之邪，只是脾胃气机壅滞，在临床上常见此证[1]。

《伤寒论》中151条言“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，按之自濡，但气痞耳”。第158条提到：“伤寒中风，医反下之，其人下利……心下痞硬而满”，这两条均提出了痞的成因为太阳病误下。误下先虚其里，使脾胃之气受伤，表邪乘机内陷，或因脾胃素弱，感受外邪，复受攻下克伐之药，更伤其胃气，正虚邪陷，阻滞中焦，使脾胃升降失调，气机痞塞，遂成痞证。而临床上所见患者不仅为误治，由于饮食所伤或情志因素影响致痞亦多见[2]。

2 病机

心下痞的病机主要是脾胃气机（气的升降流通）升降失调，并非痰、饮、食等有形物质的结聚。心下即胃之上脘，地处中州，在胸之下，腹之上，为上下交界，气机升降的交通要道[4]。心下痞的病位在胸之下，腹之上，脾胃间。胸为阳，腹为阴，痞证发于人体胸腹间阴阳相交之处，此处也是脾胃之通路，脾主升，胃主降，由此推之，脾胃亦为本证病变之病位，脾与胃在人体气机升降出入中有很重要的作用。脾胃为后天之本，居于中焦，通连上下，为脏腑功能活动升降运动的枢纽，具有消磨水谷、运化精微、蒸化津液、化生营血的作用。升则能上输心肺，降则下归脾胃，而肝之升发，肺之肃降;心火下降，肾水上升;肺气宣发，肾阳蒸腾;肺司呼吸，肾主纳气，无不配合脾胃以完成升降运动[5]。没有脾胃的升降运动则清阳之气不能输布，后天之精不能归藏，废物不能排出。只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳肥腠理;浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动[6]。由于上下升降是机体气化功能的基本形式，是脏腑组织气血进行运动的基本过程，所以脾胃升降失常，可涉及五脏六腑，表里内外四肢九窍，影响机体的整个气化功能，发生种种病理变化而变生诸证。在临床我们常遇到心下痞证的病有种种内在和外在的症状表现。

3 病证特点

因心下痞的病因病机是复杂的，其病性也会因此而阴阳、寒热、虚实互见，正如钱氏所言：“痞之为病，阴阳参错，寒热分争，虚实互见，变见不测，病情至此，非唯治疗之难，而审查之尤不易也”。其病证特点为：其一为寒热错杂。寒热失调，可因外邪入里化热，苦寒攻里伤阳，热自外入，寒自内生，结于胃脘，但又不可拘于外邪内侵之说，根据临床所见，亦有因为饮食所伤，而致脾胃升降功能失常，也就是胃气不降生热，脾气不升生寒。因此寒热互见是中焦病变的特点，也是导致痞证的重要原因。其二是虚实夹杂。因为脾恶湿，故易于湿困而伤阳导致阳虚，胃恶燥，易于化热而夹实。其三是阴阳失调。脾属阴，胃属阳，脾升为阳，胃降为阴，故脾胃升降失调必然导致阴阳失调。故临床上依据痞塞轻重，虚实之见，寒热之偏，确立五泻心汤治之，方名同为泻心，均治痞证，主治却同中有异。

4 临床表现

因痞证其病机主要为脾胃气机升降失调，故可由此产生上、中、下焦诸证：其一痞塞心下，胃气当降不降，反而上逆则见干呕恶心，或呃逆，食臭;胃阳积聚，火热上逆而致口舌生疮;或口干口苦;或眩晕吐血等。其二痞塞中焦，气机不利，脾胃气滞而生热，无形热邪结于心下，气塞不通而作痞;亦有中气虚，客气上逆而硬也;或脾胃受损，外邪内蕴，寒热互结中焦而不思饮食者[3]。其三痞塞心下，脾气不升反而下降，水走肠间则见肠鸣不利，大便溏或黏;或脾阳虚寒者则大便频作;或寒气凝滞亦有大便干燥者;或脾阴虚寒聚而腰以下寒凉者。综上所述其症状表现都呈现代消化道系统疾患。因此，痞证的病位在脾、胃、大肠、小肠。

5 与“结胸”鉴别

《伤寒论》第138条言：“病发于阳而反下之，热入，因作结胸;病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也”。这一条介绍了结胸和心下痞的成因，也指出了二者的区别。

“病发于阳”，在《伤寒论》第7条曾提到“病有发热恶寒，发于阳也”，指病发于阳经，比如在表的太阳病，就是“病发于阳”，这时其病在表，用泻下之法，会引邪入里，“因作结胸”。所以结胸证的成因，往往由于在表的邪热，因误下而热入里，热与水结，形成结胸。而“痞证”虽然“病发于阴”，但不代表就都可以泻下，要根据病情来具体分析。如果阳明燥热成实，就可以泻下;如果脾虚、虚寒，就不能泻下。如果泻下就伤了脾胃之气，影响了脾胃的升降功能，而出现心下的痞塞。痞塞的意思就是没有有形的物质，仅仅是气阻塞了。故结胸和痞证第一个鉴别点在于成因不同，结胸发于阳，为实，是热与水结;而痞发于阴，为虚，是气者结也[7]。

原文第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。此条文明确指出结胸与痞证的第二个区别，结胸为心下满，硬痛，而痞证但满不痛，究其原因还在于结胸证乃有型之实邪故痛，而痞证属误下伤正或正虚邪陷之虚邪而不痛[8]。

6 方证

6.1 半夏瀉心汤《伤寒论》149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。条文提示：本方治疗误下邪陷，脾胃失和，寒热失调之痞证。本方为小柴胡去柴胡、生姜加黄连、干姜而成，本证无往来寒热，所以不用柴胡，因寒热之邪气互结为痞，所以用半夏、干姜辛开散结;黄连、黄芩苦泄其痞;下后中虚，故以参草枣补中扶正。煎服法中要求去滓再煎，意在使寒热药性和合，以利于调中和胃。

本方虽治疗寒热失调，但不同患者寒热程度亦有不同，有人热重寒轻，有人寒重热轻，故高师在临床上特别注意辨证论治，而不拘泥于原方剂量。如患者热象偏重，口苦，口干，胃中热，舌边尖红，则少用干姜，而加大黄连用量以清心胃之火。高师在临床上多用此方治疗各种胃炎，十二指肠炎，消化道溃疡，急慢性肠炎等病症。现代动物实验研究[9-13]亦表明，半夏泻心汤有促进胃运动、调节小肠运动紊乱、止泻和抗缺氧等作用，对大鼠幽门结扎型胃溃疡有保护作用，对醋酸性胃溃疡有明显的治疗作用。其机制与增强胃液屏障作用，促进黏膜细胞再生修复相关。

验案举例：某，男，37岁，胃脘痞塞，偶有隐痛，喜温喜按，泛酸时呃逆，吐痰涎，肠鸣便溏，纳少体疲。舌淡苔薄黄，脉弦细而滑。消化道造影示胃溃疡。诊为脾虚中寒，痰饮中阻，方用半夏泻心汤加海螵蛸30 g、鸡内金15 g，连服10剂，胃痛消除，再服7剂而大便正常，无恶心呕吐，饮食转佳，此后再行加减调养而病愈。2个月后复查消化道造影：龛影消失，胃溃疡愈合。

按：中焦脾胃为气机升降之枢，饮邪中阻则胃脘堵闷，嘈杂不饥，清阳不升而腹泻肠鸣，浊气不降而泛酸吐涎。病虽责之于饮留肠胃，但根源仍在脾胃升降之职，抓住这一病机，脾胃健运，气机调达，则痰浊自化，痞除病愈。

6.2 大黄黄连泻心汤《伤寒论》154条曰“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。此为热痞的证治。此证多为太阳病汗下不当，致使表热内陷，无形之气与邪热结于心下，致使中焦气塞不通而成。“心下痞”即胃脘部有堵闷痞塞之感，其特点是虽然痞塞，但“按之濡”，说明此证并非实热结聚。“其脉关上浮者”说明中焦有热，故方中大黄泻热和胃，黄连清心胃之火，黄芩去中焦实火（原方虽无黄芩，但林亿等方后注及《千金翼方》等记载，当有黄芩为是）三药均为苦寒之品，可见本证为“热痞”，又因三药用量极轻，可见证情并不严重。煎服法之中，不取煎煮，而以麻沸汤浸泡少顷，去滓温服，取其气之轻扬，薄其味之重浊，使之利于清心下热结而消痞，而不在于泻下燥结以荡实。较之《金匮要略》中泻心汤治吐血衄血，三味同煮顿服，乃是同中有异。

动物实验表明，大黄黄连泻心汤能明显抑制五肽胃泌素和2-DG引起的胃酸分泌，对于小鼠水浸制剂引起的应激性溃疡有明显抑制作用[14-15]。

高师应用此方时一则注意舌脉，关脉以候中焦，浮脉主阳热，一定要符合“其脉关上浮”之中焦有热的特点;二则注意药物比例，大黄与芩、连用量之比为2∶1∶1;三则注意煎服法，否则会大大降低疗效。高师在临床上加以创新，可用于治疗口腔溃疡、急性咽炎、急性胃炎、胆囊炎、三叉神经痛等偏于阳明胃经有热者。

验案举例：某，女，60岁，数日来自觉心烦闷乱，心下痞塞，不思饮食，小便色黄，大便3日未解，口干而渴，舌红少苔，寸关脉浮数，证属心胃火盛，内结心下，气机痞塞，胃气有余，气热相搏而致痞。首选，大黄黄连泻心汤治之，嘱其以滚开水沏泡片刻而服，2剂而愈。

按：无形热邪壅滞心下，胃气痞塞不利，痞硬按之不痛，非实性凝结，舌为心之苗，其热扰于心，必见心烦闷乱、舌红;关上脉浮而数，热邪在心胃;小便黄，乃心火移于小肠，故选用此方，药只三味，入心、胃、大肠、小肠四经，遵循古法泡服以去其味，取其气，药少力专，味薄气重，药至病所，立竿见影。

6.3 附子泻心汤《伤寒论》155条曰“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。本条文承接154条言“心下痞”，故当为“热痞”，又见“恶寒汗出”，当为表阳虚，卫外不固所致，即出现上热下寒证。本证寒热互见，虚实互呈，若单以苦寒泻痞之品恐阳虚难复，如纯与扶阳固表药物则痞热难消，故虚取攻补兼施，寒热并用之法。本方将苦寒之大黄、黄连、黄芩以麻沸汤渍之，取其轻薄之味泻热消痞，另煎附子取汁，以重扶阳，再将2种药汁混合，分2次温服。二者寒热异气，生熟异性，药虽同行，却各司其职，共奏消痞扶阳之功。

现代动物实验表明，附子泻心汤的醇提取液可减少副交感神经-M受体数量，降低CGMP系统反应性，使脑中的NA、DA、5-HT的含量呈反向变化，在一定程度上从分子水平阐明了附子泻心汤助阳机制。此外附子水煎剂还能抑制小鼠水浸应激性和大鼠盐酸损伤性胃溃疡的形成[16]。

高师在应用此方时尤其注意其煎服法，切不可同煎服用。临床上高师除用于热邪内盛，又兼阳气不足的寒热错杂，虚实并见的各种病症，如上消化道出血、胃及十二指肠溃疡、肠炎、结肠炎，高血压病等外，还用以治疗上半身汗出，下肢凉等上热下寒之痞证，亦有效验。

验案举例：某，男，41岁，患感冒数月，屡治不验，症见腹泻，胸闷，上身汗出恶寒，腰以下寒凉明显，足心凉入肌，虽七月来诊，仍以厚衣护之。舌淡红苔薄黄，脉细而长。证属热痞，兼阳虚。投以附子泻心汤，嘱其附子久煎，三黄开水沏泡兑服，4剂而告愈。

按：外感久治不愈，卫阳必虚，卫阳出下焦，受肾阳支配，肾阳一虚，根本不足，卫阳虚则上身汗出。腰以下寒凉之证，临床上多见，但凡有汗出恶寒者，应用本方效显。如属风寒痹证则另当别论。本证呈上虚下寒，里实外虚的热痞证。本法宗舒世远说：“本方上用凉而下用温，上行泻下行补，势必阳热于上，阴寒结于下，用之乃抵对”。又宗陈修园之说“附子久煎取汁，轻渍三黄，而知本方邪热力弱，固阳力强”。

6.4 生姜泻心汤《伤寒论》157条“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干呕食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。本方讨论胃虚水饮食滞致痞的证治。伤寒汗出解后，提示表证已解，但“胃中不和”多是因为汗后失于调理或汗不得法损伤脾胃之气，抑或平素脾胃虚弱，以致外邪内陷，脾胃运化失司，水谷停滞中焦所致。浊气不降，清气不升，水走肠间，故腹中雷鸣。本方乃半夏泻心汤减干姜二两，另加生姜四两而成，重用生姜为君，取其和胃降逆，宣散水饮之功。煎服法同半夏泻心汤，均去滓再煎，意在使寒热药性和合，以利于调中和胃。

陈修园说：“伤寒汗出，外邪已解之后，唯是胃中不和，不和则气滞而内结，故为心下痞硬，不和则气逆上冲，故为干哕。盖胃之所司者，水谷也，胃气和则谷消而水化矣。否则谷不消而作腐，故为食臭，水不化而横流，故为胁下有水气，腹中雷鸣不利者，水谷不消，糟粕未排而遂下，逆其势则不平，所谓物不得其平则鸣者也，以生姜泻心汤主之”。

临床上高师多用于治疗胃中不和，寒热错杂，兼水饮食滞的消化系统疾病，如急慢性胃肠炎、胃溃疡、幽门梗阻、胃肠功能紊乱等;亦从病机着手，用以治疗脾虚湿盛证型的溃疡性结肠炎数例，均获良效。而动物实验亦表明生姜泻心汤对胃溃疡的攻击因子和防御因子有一定作用，并通过PGE2调节胃液量及其成分从而起到抗溃疡作用，为临床治疗提供佐证。

验案举例：某，女，35岁，患者自诉因饮食不洁后出现饮食不下，胃脘堵塞，嗳气，肠鸣便溏，大便酸臭，日泻7～8次，为稀水样便，自服盐酸小檗碱2日未效来诊，査血常规、大便常规，大便隐血试验阴性。舌淡、边有齿痕，苔水滑，脉沉细滑。辨证为痞证，脾胃失和，水热内停。予生姜泻心汤，服药5剂后诸症皆消，之后嘱其口服人参健脾丸1周善后以调理脾胃。

按：生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜，加生姜而成，方中重用生姜，取其和胃降逆、宣散水气而除痞满，配合辛开苦降、补益脾胃之品，故能治水热互结于中焦、牌胃升降失常所致的痞证。症见心下痞硬，嗳气带有食臭味，肠鸣有声，泻利，胁下阵痛或见下肢水肿，小便不利等。其病机在于脾胃气虚不运，水气流于胁下，或走于肠间，故见胁痛，肠鸣不利，脾虚不能运化，故见消化不良、干噫食臭等证，治以生姜泻心汤和胃降逆、散布水气之结。《灵枢·百病始生》日：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃故为噫”。又曰：“虚邪之中人也留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化”。

6.5 甘草泻心汤《伤寒论》158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。

本汤用于脾胃虚弱，痞利俱甚的证治。伤寒或中风，为病在表，本当以汗解之，医反用下法攻里，则损伤脾胃，外邪乘虚内陷。脾胃虚甚，不能腐熟运化，以致清阳不升，水谷不化，而肠鸣下利;脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。心烦者，火热扰于上也，下利者，水寒注于下也。心烦不得安与下利谷不化同见，正是脾胃气虚、升降失常、阴阳不调、上热下寒的反映[17]。这种痞硬并非下后实热内结，而是外邪本微，攻下太峻，使胃虚邪陷，客气上逆所致。甘草泻心汤所用药物，同于半夏泻心汤。惟重用炙甘草以扶下后之胃虚，除客气之逆，为强主弱客之法[18]。原《伤寒论》中甘草泻心汤无人参，但《金匮要略》《千金方》《外台秘要》均有人参;而且半夏泻心汤、生姜泻心汤中也都用人参，本方证属下后胃虚，益胃补虚当用人参，故在原方中加人参[19]。煎服法亦为去滓再煎，意在使寒热药性和合，以利于调中和胃。

高师考虑到本方适用于脾胃虚弱，痞利俱甚的病症，而临床上各种慢性胃炎、慢性消化道疾病，或久病均可造成脾胃虚弱致痞，故临床上用于慢性胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎、肠易激综合征、慢性胰腺炎等疾病的治療。

验案举例：某，女，43岁，口舌四处溃烂，疼痛非常，舌痛懒言，饮食难下，心下痞硬而满，心烦不安，带下量多，月经先期。舌红苔黄，口疮散生，脉沉弦细，证属中气不足，虚火上炎，遂投甘草泻心汤治疗3剂而效，6剂而愈。

按：脾在中焦，居五脏之中央，脾气健运以贯四方，如若脾虚升降不利致心下痞硬，纳谷不化，虚热上炎而口舌生疮，心烦不安。本方重在补益中气，中气足则运化正常，胃气下降，虚火自清，溃疡亦平。

7 讨论

五泻心汤虽方名相似，均可治疗痞证，但临床上需鉴别用之[20]。五泻心汤诸方或一味之差，或药量有异，虽苦降辛开，调治寒热之痞不变，而方治却各自有所侧重。正如王旭高云“半夏泻心汤，治寒热矫捷之痞，故苦辛平等。生姜泻心汤治水热互结之痞，故重用生姜以散水氣。甘草泻心汤治胃虚痞结之证，故加重甘草以补中气而痞自除”。至于大黄黄连泻心汤主要用以治疗热痞，而附子泻心汤加用附子后治疗热痞兼卫阳虚的证治。伤寒原文：“复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。非汗后表邪不解之桂枝汤证，而是汗后表邪已解，因过汗而卫阳受损，卫失外固之见证，故说“复恶寒汗出”。用附子以温复卫阳而固表。从病因来讲，半夏泻心汤、甘草泻心汤皆因下后伤气之过。然生姜泻心汤因于饮食，大黄黄连泻心汤因于内热，附子泻心汤因于卫阳虚，证既不同，药亦各异也。五泻心汤药物组成见表1。

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方都治下利，但却各有不同。半夏泻心汤治疗肠鸣下利，生姜泻心汤治疗雷鸣下利，甘草泻心汤治疗雷鸣下利次多。三方都治心下痞，但半夏泻心汤治疗心下痞满不痛，生姜泻心汤治疗心下痞硬，甘草泻心汤治疗心下痞硬而满。三方都治呕，但半夏泻心汤治疗干呕或呕吐，生姜泻心汤治疗干哕食臭，甘草泻心汤治疗干呕心烦不得安。5个泻心汤从辨证角度上看，五张方剂各有千秋，涵盖了阴阳、表里、寒热、虚实八纲。大黄黄连泻心汤体现了心胃之火，附子泻心汤体现出表里之证更加明显，半夏泻心汤体现更多的是阴阳、寒热、虚实、六纲错杂，生姜泻心汤和甘草泻心汤体现的主要是虚实和寒热。由此可见，此五泻心汤虽同为治疗“痞证”，但临床确应鉴别使用。五泻心汤因机证治之别见表2。

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