从“少阳为枢”论治乳腺癌患者合并混合性焦虑抑郁障碍

2021-06-24李娟李杰

世界中医药 2021年3期

关键词：三焦气机阳气

李娟李杰

摘要以“少阳为枢”理论入手，提出枢机不利、相火妄动是乳腺癌患者合并混合性焦虑抑郁障碍的重要病机。以和解少阳、调阳安神作为主要治则，临床运用小柴胡汤辨证加减治疗该病，为恶性肿瘤的临床治疗提供新思路和策略。

关键词少阳为枢;乳腺癌;乳岩;混合性焦虑抑郁障碍;枢机不利;相火妄动;和解少阳;调阳安神

Treatment of Mixed Anxiety-Depressive Disorder in Patients with Breast Cancer from “Shaoyang as the Pivot”

LI Juan1，2，LI Jie1

（1 Oncology Department，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Based on the theory of “Shaoyang as the pivot”，it is pointed out that the mechanism of mixed anxiety-depressive disorder in breast cancer is disadvantage of Shaoyang pivot and hyperactivity of ministerial fire.In clinics，Xiaochaihu decoction is used to treat the disease with the theory of reconciling Shaoyang and strengthening body，and comforting spirit.It provides a new way and strategy for clinical treatment of malignant tumors

Keywords Shaoyang as the pivot; Breast cancer; Mammary cancer; Mixed anxiety-depressive disorder; Obstructive cardinalate; Hyperactivity of ministerial fire; Harmonizing Shaoyang; Regulate Yang and tranquilizing the mind

中图分类号：R242文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.023

混合性焦虑抑郁障碍（Mixed Anxiety-Depressive Disorder，MAD）是恶性肿瘤临床常伴见的心理障碍，其中尤以乳腺癌患者合并MAD最为多见。有研究显示，乳腺癌患者中抑郁的发病率可达38.07%～58.9%[1-2];焦虑的患病率为9.4%～66.1%[3]。MAD通常指焦虑和抑郁同时出现，但2组症状分别考虑时不足以诊断为焦虑或抑郁症，并且是与自主神经症状（口干、心悸、颤抖）相关的一类综合征，通常可将其视作“阈下双相情感障碍”[4]。临床可见不同程度的胸胁胀满、不寐、口苦咽干、急躁易怒等“阳证”;同时伴有兴趣减退、郁郁寡欢、不欲饮食等“阴证”。MAD不但严重影响患者的生命质量，还可通过抑制机体的免疫功能，从而促进肿瘤进展及转移[5-6]。多数医家临床从肝论治，以疏肝解郁为主要治法，本文从“少阳为枢”理论入手，以和解少阳、调阳安神治疗乳腺患者MAD，以期为恶性肿瘤的临床治疗提供新的思路。

1 中医对“少阳为枢”的认识

从阳气布散角度，“少阳为枢”首见于《素问·阴阳离合论》，“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。体现了阳气的基本运动形式：开、阖、枢，其中“枢”即为“枢纽、中介”之意。少阳处于中枢之位，为人体阳气消长输布的枢纽，起到了协助太阳阳气之外达及阳明阳气之内收的作用。且从经络角度，少阳经包括手少阳三焦经和足少阳胆经，手足少阳经均循行于手足阳明、太阳经之间，太阳主表、阳明主里，少阳位其中则主半表半里，起着疏通表里内外、通达气血阴阳的枢纽作用。正如《类经》所说：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。综上所述，普遍认为少阳具有调节、疏理阳气的作用。

从脏腑气机角度，少阳包括足少阳胆、手少阳三焦。足少阳胆为奇恒之腑，阳气初始，主人体升发之气，行春生之令。《脾胃论》[7]中提到：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也”。此外，少阳胆与厥阴肝相表里，可协助肝主疏泄的生理作用。少阳三焦为“孤府”，包容五脏六腑，通行元气，转输全身津液。“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。提示了三焦运行之气是津液气化的动力，也是津液气化代谢的场所。胆与三焦的生理作用均说明了少阳为脏腑气机之枢，影响余脏腑之气机调达，并通过气推动津液运行。

从少阳相火角度，张志聪[8]提到：“少阳三焦之气，生于命门，游行于内外，合于包络而为相火”。相火的本质为人体阳气，根源于肾、命门，寄位于少阳三焦、胆或肝之处，通过少阳三焦而通行全身。“君火以明，相火以位”相火与君火相對应。《格致余论》提到：“肝肾皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感而动，心动则相火亦动”。因此相火可辅佐少阳心君火之外达，以完成温煦脏腑经络、腠理百骸，维持脏腑功能。其中少阳发挥了重要的通道与枢纽作用，少阳之气机运行正常，则可保证“相火”守其位从而发挥正常生理作用。

总得来讲，“少阳为枢”本质在其为气机之枢[9]，作为枢纽调控气机的升降出入，维持气机的正常运转，起到了其布散阳气、调节脏腑、输布相火的作用，进而维持机体正常的生命活动。

2 枢机不利、相火妄动是乳腺癌合并MAD的重要病机

乳腺癌在中医角度属于“乳岩”范畴，临床以乳房肿物，坚硬不移，边界不清，甚则溃破如菜花样，渗恶臭脓血为主要症状。历代医家普遍认为情志不畅是其主要致病因素：《外科正宗》提出“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核”。《妇人大全良方》有言：“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”。而对于已患乳腺癌的患者，其性别、年龄、疾病及治疗因素、社会因素也使患者易伴发MAD。较多的临床研究也提示，“气郁质”患者同是乳腺癌及焦虑抑郁状态的常见体质[10-11]，拥有相同“易患人群”。从激素水平探讨，因去势治疗等导致的雌激素水平降低，也易引起乳腺癌患者的焦虑抑郁情绪[12]。两者相互作用，形成恶性循环，从而导致疾病极易恶化，其中少阳枢机不利、气机不舒起到了重要作用。

足少阳之脉其直者，从缺盆处下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中。手少阳三焦经行过足少阳胆经之后，又向前入锁骨上窝，于两乳之间分布，向下贯穿膈肌。手足少阳经络均循行过乳房及其周围，相互沟通，运行气血。内因情志过极、外因邪气袭络，均可影响少阳对气机的转输，导致枢机不利，经络气血运行受阻，则经络痞涩，气滞血瘀停于乳络，日久而成乳岩。胆为中正之官，决断出焉，主初升阳气，起到了协调余脏腑对情志及事物的决断作用，故为枢机。三焦主持诸气、联络脏腑，协助胆平调情志、决断之用。若机体长期处于焦虑抑郁状态，超过少阳枢机的协调能力，则气机升降失调，神机失用。影响至相表里的肝，肝失疏泄，则气机不畅，血行不利。三焦为决渎之官，水道出焉，通过气化调控津液代谢。若三焦气机运转失常，对津液输布失用，则津液停聚成痰凝。郭婧瑶[13]认为少阳三焦对水津失司，是恶性肿瘤的病因之一。

对于乳腺癌并发MAD的患者，临床常同见口干口苦、急躁易怒等“阳性”之象与郁郁寡欢、忧伤畏寒等“阴性”之象，这与少阳相火妄动关系密切。王心恒[14]总结前人理论，认为相火静而藏则禀命守位于右肾命门之中，动而发则寄于肝、胆、三焦等脏腑。各种原因所致的少阳气机郁滞均会影响相火的正常输布，相火郁结则可出现妄动不安而成病理之相火;相火不得外展至全身，郁于体内日久渐成热毒，而表现以易怒急躁为主的“偏阳”焦虑状态。王克勤[15]也从少阳郁热理论入手，提出相火妄动是广泛性焦虑症重要病机之一。“少火生气，壮火食气”，相火本为人体之阳气，若妄动日久，必耗气伤阳，而成郁郁寡欢为主的“偏阴”抑郁状态。由于导致相火妄动的本质少阳枢机不利未解决，故可见焦虑与抑郁两者伴见。另外，妄动相火侵犯心少阴君火之位，扰动心君之主神功能，出现情志方面异常。我们认为，心神不明所致的情志失常是恶性肿瘤发生发展的关键因素[16]。有研究者们[17-18]也认为相火妄动，少阳之气不正常生发，可诱发局部异常增生恶变而成肿瘤。

总的来说，枢机不利、相火妄动是乳腺癌焦虑抑郁状态的重要病机。少阳之枢开阖正常，则调控气机升降有度，从而维持阳气、脏腑、相火之正常运转，行使其生理功能，情志得畅。若少阳枢机不利，气机壅塞，相火妄动，心神不明，情志调节失常而出现焦虑抑郁的症状相伴出现;气滞、血瘀、痰凝、热毒聚于局部而成乳岩。

3 和解少阳、调阳安神治疗乳腺患者合并MAD

3.1 和解少陽，枢转气机 MAD属于中医学“郁证”“脏躁”等范畴，《黄帝内经》有云“百病皆由气生”，《医方论》亦提出“凡郁病必先气病，气得流通，郁与何有”，由此可见气机郁滞是情志不得正常舒达而致病的主要原因。少阳枢机不利，气入里或传出不得，郁滞之半表半里之处，久则气郁而化火，顺其表里经上逆，出现口干口苦、头晕目眩，沿其经络横逆则胸胁胀满。临床多以疏肝理气作为治疗焦虑抑郁状态的治则，但发现从“少阳为枢”理论入手，枢转少阳气机，和解少阳临床可有较好疗效。

少阳枢机不利，气机郁于半表半里之处，宜以“和法”，取宣透之功解郁，当以小柴胡汤和解少阳为功。方中寒热并用，柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药;半夏、生姜和胃降逆止呕，并能通过其辛散得作用，兼助柴胡透达经中之邪;人参、甘草、大枣益气调中。诸药共伍，少阳经腑同治，兼旁顾脾胃，使气郁得达。韩庆林等[18]以“疏利少阳法”辅助治疗难治性抑郁症，运用小柴胡剂加减方联合口服盐酸帕罗西汀片比较盐酸帕罗西汀片单药，发现其治疗效果显著高于西药单药组，且不良反应均显著低于西药单药组。临床试验也提示小柴胡汤辅助化疗能有效抑制晚期乳腺癌患者的病情进展，减少肿瘤标志物的分泌与合成，抑制肿瘤血管的形成[20]。从现代药理学角度[21]，从柴胡中提取的柴胡皂苷D可降低细胞周期相关因子cyclin B1、cyclin B2、cyclin A1、cyclin A2蛋白及mRNA的表达，引起G2/M期细胞周期阻滞，以达到阻滞乳腺癌MDA-MB-231细胞增殖的作用。在此之外，临床治疗时还需关注恶性肿瘤局部“痰、瘀、毒”的特点，尤其对于癌毒邪盛的患者，配合予以化痰、祛瘀、抗毒，使疗效更佳显著。郁仁存主任医师[22]在治疗乳房肿物红肿疼痛明显，甚至溃烂出血，不能收口的毒热蕴结型乳腺癌患者时，以白英、龙葵、土茯苓、半枝莲、蒲公英、白花蛇舌草等解毒之品，以解毒抗癌驱邪。

3.2 调阳安神，君火以明少阴心内藏“君火”，掌控人体生命活动及变化。少阳内寄“相火”，辅助“君火”完成正常生理功能，受少阳枢机的调控。心主神明，狭义之神即指精神、情志、思维活动。若少阳枢机失于调控，相火妄动，不得“守位”，则侵犯君火之位，导致君火不明，心神失制，难以调节情志变化，导致焦虑抑郁的出现。故治疗乳腺癌患者焦虑抑郁状态时需重视对心神的调、养、安，使君火以明。可在小柴胡汤的基础上，加入柏子仁、酸枣仁、夜交藤等药物以养血安神;生磁石、龙骨、牡蛎等药物以重镇安神。邵颖等[23]以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗乳腺癌患者心神不宁，睡眠困难，取得了较好疗效。

需要强调的是，“相火”本为正常生理之火，非外来邪火，主要是因为少阳气机不利，从而导致郁而不得舒。故治疗重点在调理阴阳，疏利气机，透发郁热，切记使用大量苦寒清热泻火药，而伤及正气，临床上我们常用知母、黄芩、仙鹤草、菊花等轻剂解热;麦冬、石斛、沙参等养阴生津。贾竑晓[24]亦指出“阳亢”“阳弱”为双相情感障碍交替出现的原因，提出“养阴调阳、以平为期、以稳为要”的治疗总则。任玉乐[18]提出清火益髓法，清除妄动之相火，恢复人体相火的正常功能，抑制肿瘤的进展。对于恶性肿瘤的患者，《外证医案》中明确指出：“正气虚则成岩”。中医学认为恶性肿瘤的发生发展，主要是由于正气虚损，留滞客邪，导致气滞血瘀，痰凝毒聚;而相火妄动亦为伤阳伤正。因此，在治疗过程中应时刻关注阳气盛衰，合理运用调阳药物，以达到解郁热而不伤正，扶正而不助火。另外，以雌激素为代表的激素水平波动易影响乳腺癌的进展及疗效，对于乳腺癌合并MAD的患者，临床不推荐直接补充雌激素以缓解焦虑抑郁。而大剂温热助阳之品亦会明显提高雌激素水平[25]，对乳腺癌患者，尤其是“三阳性”乳腺癌患者不利。临床多以女贞子、墨旱莲、怀牛膝、益智仁、杜仲、山萸肉、枸杞子等平补肝肾之药以调阳而不过于温热。庞白冰等[26]通过研究发现，枸杞总黄酮能够在不抑制正常乳腺上皮细胞增长的情况下，抑制乳腺癌细胞MCF-7和MDA-MB-231增殖，抑制细胞的生长，从而促进细胞的凋亡。

4 病案举例

某，女，62岁，2016年6月8日于我院门诊初诊。主诉：胸胁胀闷10个月余。患者10个月前自觉胸胁胀满，洗澡时自觉右侧乳房有硬块。于当地医院就诊，行PET-CT提示右乳肿块恶性可能性大。后行右侧乳房切除，术后病理提示：浸润性导管癌，TNM分期：T2N2M0，ER、PR、Her-2均为阴性。后行AC方案4周期化疗。刻下症见：胸胁胀闷，口干口苦，情绪不宁，急躁，时思虑过多，自汗，纳不香，眠差梦多，需艾司唑仑等药物辅助睡眠，二便调。舌暗红苔黄略干，脉弦。既往无特殊病史。中医辨证：枢机不利、相火妄动，予小柴胡汤加味。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、仙鹤草15 g、知母10 g、清半夏9 g、党参10 g、枳壳10 g、枸骨叶15 g、荷叶15 g、合欢皮15 g、炒酸枣仁30 g、珍珠母30 g（先煎）、防风15 g、蒲公英15 g、浙贝母15 g、生麦芽30 g、鸡内金15 g、白花蛇舌草15 g、甘草6 g。28剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。1个月后复诊，患者胸胁胀满、急躁较前缓解，偶有腰膝酸软，舌暗苔黄。原方加女贞子15 g、墨旱莲15 g。后每月按时调整方药1次，以和解少阳，调阳安神为治法随症用药。后3年期间，患者其胸胁胀闷、情绪、睡眠等症状明显好转，未出现复发及转移。

按：患者老年女性，既往情绪急躁，日久影响少阳枢机，失于对气机的调节能力，导致枢机不利，相火妄动，癌毒内生。癌肿、相关治疗等因素更加重患者情志不畅，渐成急躁、寡欢交替出现的MAD，辨证为枢机不利、相火妄动，治疗以和解少阳、调阳安神为主。方中柴胡、黄芩和解少阳;半夏、党参、麦芽、鸡内金、甘草固护脾胃;知母、枸骨叶、荷叶之轻品清解郁热，防伤阳气;合欢皮、酸枣仁、珍珠母安神养心;蒲公英、浙贝母、白花蛇舌草、仙鹤草以抗癌解毒;防风以固汗。二诊时患者述偶有腰膝酸软，予以女贞子、墨旱莲平补肝肾阴阳，避免附子、淫羊藿等大补生热。患者MAD等相关症状明显改善，口服中药3年余，定期复查未出现转移复发。患者手术时有淋巴结转移，有转移复发的高危因素，在现代医学治疗的基础上，针对乳腺癌术后枢机不利、相火妄动的核心病机，采用和解少阳、调阳安神的治疗法则，显示出了防治转移复发、延长生存的作用趋势，为临床乳腺癌的防治提供了新的思路，值得临床借鉴应用。

5 小结

恶性肿瘤的发病率连年上升，其患者群数量逐年增加，在针对癌肿本身治疗的基础上，缓解并发症、改善生命质量亦是治疗重点。由于疾病本身及相关治疗的特殊性，以乳腺癌为代表的恶性肿瘤患者临床常合并MAD，同见“阳症”与“阴症”。本文从“少阳为枢”理论入手，认为“少阳为枢”实为气机之枢，提出若枢机不利，少阳布散阳气、调节脏腑、舒布相火的作用失常，而导致气滞、血瘀、痰凝、热毒聚于局部成癌肿。相火妄动，相火不得外展至全身，郁于體内日久渐成热毒，而表现以易怒急躁为主的“偏阳”焦虑状态;而相火本为人体之阳气，若妄动日久，必耗气伤阳，出现郁郁寡欢为主的“偏阴”抑郁状态。临床上选用小柴胡汤辨证加减以起到和解少阳、调阳安神的作用，在乳腺癌合并MAD的患者治疗中发挥中医药优势，以期为恶性肿瘤的临床治疗提供新思路和策略。

参考文献

[1]朱青，孟盼，杨立平，等.乳腺癌患者抑郁状态及高危影响因素的调查分析[J].肿瘤药学，2017，7（1）：114-118.

[2]刘文佳.151例乳腺癌患者抑郁状况调查[J].中医药导报，2016，22（16）：36-37，49.

[3]Maass SW，Roorda C，Berendsen AJ，et al.The prevalence of long-term symptoms of depression and anxiety after breast cancer treatment：A systematic review[J].Maturitas，2015，82（1）：100-108.

[4]冯玉桥.基于数据挖掘技术的阈下焦虑抑郁中医证候学规律研究[D].北京：北京中医药大学，2017.

[5]陈漪雯，欧阳雪岩，朱朕，等.不良情绪对乳腺癌患者化疗后生命质量及免疫功能的影响[J].实用癌症杂志，2019，34（9）：1478-1481.

[6]吕雨桐，褚雨霆，石闻光，等.疏肝健脾方对抑郁障碍型乳腺癌小鼠脾脏NKT细胞核及血清IL-13含量的影响[J].中国肿瘤，2015，24（4）：330-334.

[7]李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005：5.

[8]张志聪.侣山堂类辩[M].南京：江苏科学技术出版社，1982：7.

[9]孙秀娟，周春祥.“少阳为枢”内涵探讨[J].南京中医药大学学报，2008，24（3）：153-155.

[10]仉玮，谢枫枫，付悠缘，等.乳腺癌临床病理特征与中医体质类型关系研究[J].广州中医药大学学报，2018，35（4）：590-595.

[11]苏丽雅，戴红芳，张文玉，等.气郁体质与自主神经功能、焦虑/抑郁情绪的相关性研究[J].中华中医药学刊，2014，32（3）：553-555.

[12]彭庆，王艳梅.乳腺癌患者焦虑抑郁诊疗情况分析[J/OL].中国现代医学杂志，2020，30（22）：55-59.

[13]郭婧瑶，李小江.刍议“三焦”理论在肺癌治疗中的运用[J].山西中医，2019，35（1）：1-3.

[14]王心恒，王劲松，王晓虎.相火生理病理与证治探析[J].南京中医药大学学报，2019，35（3）：251-253，337.

[15]车谦宇，吕波，李月，等.王克勤教授从少阳郁热论治广泛性焦虑症[J].黑龙江中医药，2017，46（2）：25-26.