自拟益气活血汤辅助治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征 效果及其对血管内皮功能的影响

李飞侠，刘振玉

河南省许昌市中医院 河南许昌 461000

非ST段抬高型急性冠脉综合征（Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）约占急性冠脉综合征的75%[1]，NSTE-ACS是因不完全闭塞性血栓、冠状动脉粥样硬化导致斑块破裂或侵蚀而引发的。NSTE-ACS的产生变化过程中因斑块破裂，导致受损血管内皮会提高活化因子水平，进而引发炎症反应，在血栓产生过程中占据至关重要的一环[2]。目前临床多采用他汀类药物强化治疗为主，除了能够调脂外，还可以控制炎性因子水平，但长期服用影响患者的预后和生活质量。现今在治疗NSTEACS方面中医药取得显著成果，临床疗效十分明显，获效满意。本文旨在探讨自拟益气活血汤辅助治疗NSTE-ACS患者的效果及其对血管内皮功能的影响，现报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 126例患者均经冠脉造影、心电图检查确诊为NSTE-ACS；临床中医诊断与《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[3]中血瘀气虚证规范相吻合，具体表现主症包含四肢麻木、易困乏力、胸部疼痛等，次症包含神疲力倦、头晕目眩、心慌气短等；另外还会伴随脉细数、苔黄腻热、舌质紫黯等症状。

1.2 纳入标准 对他汀类药物无过敏者，而且通过医学伦理委员会批准，对本研究知情，符合NSTE-ACS中医诊断，并签署同意书。

1.3 排除标准 肾脏、心功能严重不健全患者；治疗依从性相对比较差患者；服用免疫抑制剂、抗炎类药物并且时间是在入组之前14d的患者；存在其他脑血管疾病、恶性肿瘤疾病的患者。

2 一般资料

回顾性选取2017年7月-2019年7月期间入住我院126例NSTE-ACS患者作为研究对象，按照治疗方法的异同分为观察组（63例）和对照组（63例）。观察组中男33例，女30例；年龄46～73，平均（58.98±4.32）岁，冠心病病程 1-8，平均（4.8±1.9）年，非ST段抬高型55例，不稳定型心绞痛8例。对照组中男34例，女29例；年龄45～73，平均（58.88±4.36）岁，冠心病病程 1～9，平均（4.9±1.8）年，非ST段抬高型57例，不稳定型心绞痛6例。采用回顾性方法选取的2组患者在具体方面相比，拥有可比性，比如年龄、性别、疾病类型、冠心病病程等，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 治疗方法

3.1 一般治疗方法 抗凝，降低血压和降低血脂，采用回顾性方法选取的2组患者全部接受。

3.2 对照组 给予瑞舒伐他汀钙片（阿斯利康药业（中国）有限公司，国药准字J20170008），规格:10mg×7片，口服，10mg/次，1次/d。

3.3 观察组 在对照组治疗基础之上，施加自拟益气活血汤治疗方案，药用:连翘、延胡索、人参、金银花、甘草、葛根、川芎、当归各8g，黄芪、丹参各12g，水蛭4g。辨证加减:高血压者加仙灵脾、夏枯草，血脂高者加首乌、山楂，呕吐者加竹茹、半夏，耳鸣心悸者加朱砂、僵蚕、磁石，头痛者加白芷。1剂/d，文火煎熬取药液300ml，于早晚饭后各温服150ml，禁忌:温服中药后，饮食绿豆汤。2组均连续30d用药。

4 观察指标

4.1 血管内皮功能 选取固相酶被双抗体夹心联免疫吸附实验[5]用于拟量血管性血友病因子（Von Willebrand factor，vWF）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、一氧化氮（Nitric oxide，NO）、内皮素-1（Endothelin-1，ET-1），试剂盒由上海泽叶生物科技有限公司提供。

4.2 血小板活化水平 GPⅡb/Ⅲa 受体复合物、血小板膜糖蛋白CD62p:治疗前后清晨保持空腹抽取静脉血3ml，测定仪器为流式细胞仪，产品为美国Stratedigm 公司生产。采用酶联免疫吸附法测定血浆可溶性白细胞分化抗原40 配体（Plasma soluble leukocyte differentiation antigen 40 ligand，sCD40L），试剂盒由北京晶美生物工程有限公司提供。

4.3 不良反应 记录治疗期间2组患者头晕、胃肠道反应、皮疹等不良反应发生情况。

5 疗效评价标准

依据《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[4]，将心绞痛发作次数减少＜50%，中医证候积分减少＜35%为无效；心绞痛发作次数减少≥50 %，中医证候积分减少35%～84%为有效；心绞痛基本消除，中医证候积分减少＞85%为显效。其中NSTE-ACS患者症状表现中的心慌气短、胸部疼痛、易困乏力等分为高、中、低、无度四级，分别计4、3、2、1、0分。。

6 统计学方法

采用PEMS 3.1软件分析本文数据，计数资料（临床疗效、不良反应等）采用χ2检验，计数资料用[n（%）]表示；计量资料（血管内皮功能、血小板活化等）以均数±标准差（±s）表示，2组间采用t检验，以P＜0.05）为差异有统计学意义。

结果

1 2组患者临床疗效比较

观察组临床总有效率（95.23%）高于对照组（82.53%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[n（%）]

2 2组患者血管内皮功能比较

治疗前，2组患者血管内皮功能指标NO、ET一1及vWF比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者vWF及ET一1水平较治疗前显著降低，NO水平明显升高，而且研究组改变更加显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者血管内皮功能比较（±s）

表2 2组患者血管内皮功能比较（±s）

注:与本组治疗前相比较，*P＜0.05

组别 例数 NO/μmol·L-1 ET-1/ng·mL-1 vWF1/ng·mL-1 VEGF/pg·mL-1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 63 51.75±11.23 67.26±12.80* 76.23±7.55 61.44±6.22* 99.57±7.82 80.16±7.08* 157.13±31.27 112.51±20.31*观察组 63 52.53±10.75 81.37±13.75* 75.38±7.42 49.24±6.86* 98.84±7.55 63.26±6.46* 155.29±28.77 89.63±17.53*t 0.3982 5.9617 0.6373 10.4573 0.5330 13.9958 0.3437 6.7689 P P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

3 2组患者血小板活化功能比较

研究过程中，治疗前，2组CD62p、GPⅡb/Ⅲa、sCD40L三项指标差异比较无统计学意义（P ＞0.05），治疗后，2组CD62p、GPⅡb/Ⅲa、sCD40L三项指标相对于治疗前有明显降低（P＜0.05）；观察组治疗结束后CD62p、GPⅡb/Ⅲa、sCD40L三项指标均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者血小板活化标志物变化（±s）

表3 2组患者血小板活化标志物变化（±s）

注:与本组治疗前相比较，*P＜0.05

组别 例数 Scd40L/ng·mL-1 CD62p/% GPⅡb/Ⅲa/%治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 63 3.40±0.49 2.88±0.35* 17.20±2.71 13.24±2.43* 62.73±9.13 29.68±7.52*观察组 63 3.43±0.52 2.07±0.31* 17.25±2.69 10.15±2.37* 63.18±9.06 15.45±6.54*t 0.3333 13.7509 0.1039 7.2255 0.2777 11.3332 P 0.7395 0.0000 0.9147 0.0000 0.7817 0.0000

4 不良反应

治疗过程中，对照组出现1例胃肠道反应、1 例头晕、2例皮疹，发生率为6.34 %（4/63）；观察组出现2例皮疹、1例头晕、3例胃肠道反应，发生率为9.52%（6/63），差异并无统计学意义（X2=0.4345，P＞0.05）。

讨论

冠状动脉不稳定粥样斑块继发性病变是NSTEACS的主要发病原理，治疗NSTE-ACS的根本是抗血小板类药物，NSTE-ACS的关键致病因素是血小板的血栓形成，引起心肌组织局部血流灌注明显下降，例如发生表面血小板聚集、斑块内出血、血小板血栓脱落、斑块纤维帽出现裂隙等，加重心肌缺血。临床发病机制更加复杂，炎症反应和血脂水平可进一步导致斑块破裂、糜烂，可以加剧斑块的不稳定性，引起血小板黏附、聚集，释放大量的炎性因子，然后形成血栓，进一步加重炎症反应，而且高血脂对于血管内皮也有损害，引发冠脉阻塞、痉挛，而且普遍认为不稳定性的斑块和其关系密切。所以，缩减血脂水平，有效的降低炎症反应是治疗NSTE-ACS的关键之处[5]。

瑞舒伐他汀是西医比较常用于治疗NSTE-ACS的药物，瑞舒伐他汀是一种HMG-COA还原酶抑制药[6]，达到血脂水平的降低，缩减内源性胆固醇合成，同时也可加强血管内皮功能自我保护机制，缓解炎症反应，缩减斑块内部单核细胞、巨噬细胞活化[7]，从而稳定斑块。中医学以为，心主血脉，若温运失常，痹阻心脉，心阳不足，瘀毒内生，气虚血瘀，会引起NSTEACS，故临床方面多以益气通阳、解毒祛瘀、活血化瘀为法治之[8]。自拟益气活血汤中甘草调和诸药；延胡索理气止痛；黄芪补益心气，人参大补元气；川芎活血化瘀、行气止痛；水蛭、当归、丹参通经活络、活血补血；金银花、连翘清热解毒、散结消肿；葛根滋养心阴，活血化瘀。本研究结果显示，对照组总有效率为82.53%（52/63）低于观察组的95.23%（60/63），自拟益气活血汤组患者的临床疗效优于对照组，表明自拟益气活血汤治疗效果确切，可通过清除氧自由基[9]，改善血液循环，扩张冠状动脉，预防血栓形成，增强心肌收缩能力；同时降低血脂水平，加快体内胆固醇水平排泻[10]，预防动脉粥样硬化，提高临床治愈效果。

ET-1和NO其水平变化对于判断病情预后及预测血栓形成危险有重要的意义[11]，而且是关键的舒缩血管构成，血管的舒缩功能失去正常时，NO、ET-1分泌失去平衡。vWF其水平变化是反应血管中内皮细胞是否正常的敏锐指标[12]，有利于血栓素（A2）的组成与开释，可帮助血小板聚集、黏附于血管中受损的部位，降低血管内皮功能，。VEGF 是调控血管新生的重要组成部分，当大量活化因子被释放，凝血和纤溶系统会被激活，也即表明血管内皮受到损伤，导致VEGF 水平的提高[13]。本次探究发现，整体观察组治疗后NO相比对照组有所提高，vWF、VEGF、ET-1三项指标相比对照组有所降低（P＜0.05），表明自拟益气活血汤可以明显改善NSTE-ACS患者血管内皮的功能。黄芪有扩张血管和完状动脉以及改善微循环的作用，川芎、当归、丹参有改善微循环及降低血液粘度作用[14]，益气活血汤能够安全有效的缩减NSTE-ACS患者体内血栓合成，保持NSTE-ACS患者动脉粥样硬化（AS）斑块水平的稳固，明显提升血管内皮功能[15]。

sCD40L是活化B、T淋巴细胞的主要组成部分，参与体液和细胞免疫系统反射[16]，激发斑块中巨噬细胞、内皮细胞分泌黏附分子、细胞因子等，在AS及斑块稳定中起重要作用[17]。检测发现，针对预防斑块破裂方面，早期检测sCD40L对于NSTE-ACS能够及时发现不稳定斑块有非常大的帮助[18]。血小板膜内和膜表面相关的蛋白组成部分是血小板膜糖蛋白，在最初的血小板聚集及黏附、止血过程中发挥重要作用，活化血小板膜糖蛋白的GPⅡb/Ⅲa、CD62p，是活化血小板的重要性标志物[19]。此次研究表明，观察组治疗后GPⅡb/Ⅲa、CD62p、 sCD40L相比对照组有所降低，表明自拟益气活血汤可抑制血小板聚集[20]，预防动脉粥样硬化，加速体内胆固醇排泻，有效抑制血小板活化，减低血脂程度，减少NSTE-ACS患者血栓风险的形成。相关学者报告，水蛭里含有的水蛭素具有:强烈的抗凝血作用，能与凝血酶特异结合，是已知的最强的凝血酶天然抑制剂[21]。

综上所述，自拟益气活血汤能够改善血液循环，扩张冠状动脉，加强心肌收缩能力，预防血栓形成，清除氧自由基；同时预防动脉粥样硬化，减低血脂水平，加速体内胆固醇排泻等机制改善血管内皮功能，抑制血小板活化，疗效确切，安全可靠。