基于证素辨证的佛山市高明区肺结核病中医证候分布特征*

戴磊，黎伟林，黎志刚，郑秀芯

广东省佛山市高明区慢性病防治站 广东佛山 528500

肺结核病是由结核分枝杆菌引起的肺部传染性疾病。根据WHO发布的2019年全球结核病报告，中国的结核病患者人数居全球第2位，是全球30个结核病高负担国家之一[1]。目前肺结核病治疗需要应用抗结核药物，但抗结核药物不良反应多，发生率高23.42%-29.46%[2-3]，且抗结核治疗时间长，许多结核病人因难以耐受抗结核药物的不良反应而停止治疗，无法完成规范的疗程，导致治疗失败甚至耐药。

自古以来中医对肺结核病形成了独特的理论体系，也具有良好的治疗效果。古代对于肺结核病的诊断是基于症状基础的，与目前临床肺结核病的诊断存在一定的差异，且存在较多的主观性，在证候论述上有一定的局限性，且疾病经过长时间的演变，其证候可能已经发生变化，所以古代肺结核病的中医辨证具有一定的局限性。我们通过对佛山市高明区慢性病防治站就诊的肺结核病人的四诊观察，运用客观的证素辨证的方法研究门诊肺结核病的中医证候分布特征。报道如下:

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《WS288—2017肺结核诊断》[4]。

1.1.2 证素诊断标准 参照朱文锋《证素辨证学》中的证素诊断标准[5]:按照《证候辨证素量表》将患者的每一症状、体征等病情资料，按提示的证素分别进行加权求和，以确定各证素的总权值，从而对证素做出判断，并根据权值之和区分证素的轻重。

1.2 纳入标准 ①符合肺结核病的诊断标准；②同意接受肺结核病的中医证候调查。

1.3 排除标准 在本次调查前患者已接受抗结核治疗。

1.4 剔除标准 所有符合入选标准的患者，因痰抗酸杆菌培养菌种鉴定、肺部组织病理学检查或胸部CT增强排除了肺结核病。

2 研究对象

选择广东省佛山市高明区慢性病防治站结核病防治科2018-2019年确诊的肺结核病患者。

3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包对所有症状和体征进行频数分布，对采用证素计量方法诊断出的证素进行聚类分析。

结果

1 肺结核病患者的基本情况

265 例肺结核病患者中，男199例，女66例，年龄最小11岁，最大89岁，年龄中位数为49岁。

2 肺结核病患者四诊资料频数统计

对症状出现频率＜10%，即出现频数＜27的症状，以及无辨证意义的症状删除，结果见表1。

表1 肺结核病患者证候频数分布[n（%）]

3 肺结核病患者中医证候聚类分析

先按证候对每个患者有关证素的贡献度逐一登记，然后合计各证素的诊断值，并对证素诊断做出判别，总权值＜14的证素诊断不能成立。采用系统聚类法中的Q型聚类进行分类，选择聚为3-5类，采用组内联接的聚类方法进行聚类，最后发现把样本聚为3类的证型分类最恰当。聚类结果为:第1类60例，占22.64%，第2类119例，占44.91%，第3类86例，占32.45%。

第1类证素主要为肺、痰、寒，肺，证素诊断为痰浊阻肺证。第2类证素主要为肺、气虚、阴虚、痰、湿，证素诊断为肺气阴虚证挟湿。第3类证素主要为肺、脾、痰、寒、气虚、阴虚、阳虚、湿、血虚，证素诊断为肺气阴虚兼脾阳气虚湿困（肺脾两虚挟湿）。把各聚类类型中的中医四诊信息进行频数分布，对频数百分比＞40%的四诊信息进行分析，确定该证型的主要证候。各证型主要证候见表2。

表2 肺结核病患者各证型主要证候与权重

讨论

在中国古代文献中，肺结核被称为“传尸”“痨瘵”“肺痨”，认为感染痨虫为其发病外因。病理性质主要在阴虚。但中国古代文献缺乏诊断标准，可能把有疑似肺结核症状（咳嗽、咳痰、咯血、消瘦等）的非结核分枝杆菌肺病、各种原因引起的支气管扩张、肺癌、肺真菌病归属于“肺痨”范畴，而且古代文献只是对出现典型症状的患者进行了描述和证候分类，无法对早期没有症状及症状不典型的患者进行辨证，且疾病经过长时间的演变，其证候可能已经发生变化，不同地区的疾病特点因为气候差异也可能不同。现代对肺结核病的中医证候规律分布的文献研究和临床研究的报道，其证候都是基于古代文献虚证（阴虚为主）的基础上进行[6-9]，论述其他证型的较少。

证素辨证[5]具有较高的客观性，可提高辨证的准确性、一致性和可重复性。我们利用证素辨证和聚类分析进行客观的证候研究，结果发现佛山市高明区肺结核病辨证为痰浊阻肺证、肺气阴虚证挟湿、肺脾两虚挟湿证，并非像既往肺结核中医辨证那样只有虚证。考虑是随着现代医学科技的进步，且人们健康意识的增强，能及早发现无症状或症状不典型的早期肺结核病患者，这部分患者患病时间较短，正气尚未亏损。本研究收集的病例均为岭南患者，岭南地区多湿，我们聚类所获得的证型挟湿者共205例，占所有病例的77.36%。

本研究所有患者均为门诊病例，病情相对较轻，故不能代表所有肺结核病的分型，需要进一步进行多中心大样本的研究，为岭南地区肺结核病的中医临床治疗提供新思路，以暨通过新的中医辨证辅助治疗肺结核病，以助于减少药物不良反应，增加抗结核效用，缩短治疗疗程，提高患者治疗的依从性，减少耐药。