处方前置审核系统在我院的开展和建立

张瑞珠，朱希锦，王丽君

（广州市荔湾区人民医院，广东 广州 510000）

0 引言

2018年7月10日，国家卫生健康委、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部办公厅联合印发《医疗机构处方审核规范》[1]，对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出规定，明确药师是处方审核工作的第一责任人，所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。但传统审方模式多为患者缴费后药师自主审方并调配核发药品或进行事后点评，工作量大、效率低、易错审，也存在滞后性[2]。

随着医院信息化建设的不断推进，全国多家医院已经在药学部门安装信息化智能监控系统，促进合理用药。我院以往使用合理用药监测系统，虽然在极大程度上提高了医师的合理用药水平,但在系统的使用过程中也发现了诸多问题,例如药品慎用并不等同于不能用,不能审核为不合理；合理用药监测系统未实现生化指标与药物的关联警示；无法将医嘱开具的药物与临床诊断相匹配，进行相关性审核；手术患者开具抗菌药物与切口类型之间的用药关系，合理用药检测无法进行准确的判断等等，因此有待于进一步提高合理用药监测系统的智能化程度。根据国家卫生健康委、国家中医药管理局，国卫医发〔2018〕45号令的《关于加快药学服务高质量发展的意见》[3]相关内容对合理用药监测系统存在的问题作探讨及改进。同时结合现国家最新政策要求，将医院的固有模式流程进行改造。将处方审核前置，摒弃处方点评滞后的弊端，把好药物安全的最后一道关，可以大大提高患者用药的安全性。

1 处方前置审核内容

1.1 处方前置审核的工作流程

医师开具处方或医嘱后，系统将进行预审，确保该系统不会影响到医院现有的其他业务系统，使用的终端数量不受限制，同时需要考虑服务器并发问题导至分析速度过慢问题，计算机预审分析速度必须小于等于1-2秒内完成一张处方分析，预审不通过的处方或医嘱，医师可重新修改处方或医嘱，无不合理用药问题，处方或医嘱直接通过进入打印/缴费/发药环节，无需药师再人工审查。对于不合理处方或医嘱，将会发送至药师工作站，由专业的药师对这些不合理处方或医嘱进行人工审核，药师将有30秒的时间对不合理处方或医嘱进行审核，如果超过预定的30秒，将直接进入下一个环节，因此对药师的专业能力也极具考验。人工审核过程中，药师可通过系统的在线沟通功能，就不合理处方或医嘱，与医生进行直接线上交流，医生修改不合理处方或医嘱，方可进入打印/缴费/发药环节。当医生和药师对不合理处方或医嘱有异议时，医生可双签确认，审方结束，进入下一环节。具体工作流程详见图1、图2。

图2 住院审方系统流程

1.2 处方前置审核的信息查询功能

目前，我院处方前置审核系统可实现药品说明书查询、常用妊娠期药物风险分级查询功能、CFDA发布的药物不良反应信息、CFDA网站中历年发布的药物警戒快讯信息、临床路径查询、常用医学公式查询等。

1.3 处方前置审核自主知识库规则管理和维护

以中国药典、药品说明书、临床药用药须知、国家处方集、国内外最新临床指南及专家共识等作为依据，结构化说明书内容，结构化药学知识分析规则等，合理用药知识库规则与内容包括：用法用量、给药频次、肝肾功能、特殊人群、年龄、体重、药物的配伍禁忌及相互作用结构化规则库等。

根据文献和指南的报道，目前我国超说明书用药现象普遍存在，尤其在儿童用药方面[4-6]，医学是一门在实践中不断发展的学科, 相比于临床实践，药品说明书存在明显滞后性,因此药品说明书不能完全囊括临床治疗中对该药的所有诊疗信息, 这将导致临床的药物使用出现偏差,这也是超说明书用药的最根本原因[7]。处方审核系统其可拦截所有类型的超说明书用药，对于有循证医学证据的超说明书用药，经医生提交循证资料，根据超说明书用药流程批准并备案后，可维护进知识库[8]。

1.4 处方前置审核系统药学服务管理功能

（1）用药教育：根据患者特征信息运行个性化的用药指导单，将指导内容打印随药品一起交给患者。可支持公众号患者用药信息推送功能。

（2）用药咨询：可调阅患者临床诊断、性别、年龄、肝肾功能、既往用药等基本信息，判断是否是特殊人群，药师将咨询的问题及回答填写完后，可生成用药咨询表单，并可打印及统计工作量。

（3）药品不良反应报告管理及上报表：不良反应报告管理、支持医生端/药师端不良反应报告填写，药师还可对报告进行审核、评价及上报管理。

（4）患者管理：根据患者临床诊断、性别、年龄、检验、检查、病案手术、病案诊断设置相应的关键字查询条件进行高级查询病历信息。

（5）用药建议：药师可以填写在查房、审方过程中发现的不合理医嘱，并给出建议，并能够实现将信息发转给医生，医生能查看到相应的建议内容，并对该建议进行反馈信息。

（6）药学监护：药师可以根据患者具体情况进行监护分级：一级监护、二级监护、三级监护、四级监护状态。并可根据监护分级快速查询相关患者信息，可选择患者的检验指标、生命体征指标、血糖、血压、尿量等指标进行监护，系统会通过曲线图形式展示患者在本次住院期内的相关指标记录趋势分布图。

（7）电子药历：从HIS、LIS、电子病历等其他系统自动调用医嘱、体征、检查、检验和病程数据，产生标准电子药历表格。

1.5 处方前置审核的审查功能

处方前置审核系统可对常规的给药剂量、给药频次、配伍浓度、妊娠期用药、儿童用药、肝肾功能损害用药等进行审查，还可对围术期用药进行审查。近年来在各类手术中，抗菌药物的预防性使用越来越受到重视,抗菌药物的使用提高了切口愈合率及手术安全性,但是存在诸多不合理用药情况,比如抗菌药物品种选择不合理、用药范围广、预防用药时间长，导致了细菌耐药率逐步增长，诱导了超级细菌的产生[9]。因此需加强围术期抗菌药物合理使用,严格按照抗菌药物指导原则进行合理用药。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[10]关于抗菌药物预防性应用的基本原则，维护进处方前置审核系统中，对抗菌药物品种的选择、给药方法、预防用药维持时间通过信息化系统进行质控。目前，由于临床病情的复杂性、进行性以及不可控性，仅对Ⅰ类手术切口进行医嘱限制：(1)预防用药品种的选择。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛[10]。(2)限制预防用药维持时间。预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时[10]。(3)给药方法。术前0.5-2h静脉滴注给药。当医师发出不规范医嘱时，系统可拦截，提醒其修改医嘱，对于那些确有需要延长预防用药时间、更换抗菌药物品种的情况，可于系统上填写申请表，经专科临床药师审核后，方可开取。

2 讨论

通过处方前置审核系统，可通过信息化手段将传统的、落后的凭借医护人员的知识储备及经验来完成的医嘱开具和审核，交给智能化的信息系统，可以很大程度的改善临床用药安全问题，同时也缩短了药师审方时间，大大提高了药师的工作效率，使传统的人工审方转变为智能化审方，从多方位监控和干预不合理用药的情况，及时避免可能的用药差错。

至审方前置审核系统试运行以来，以拦截干预了诸多不合理用药问题，例如慢性阻塞性肺炎使用地塞米松和庆大霉素注射液雾化吸入；高尿酸血症患者开具碳酸钙D3咀嚼片；慢性心力衰竭同时开具沙库巴曲缬沙坦钠片及厄贝沙坦片；高血脂患者同时开具阿托伐他汀钙片及血脂康胶囊；2型糖尿病患者开具卡马西平片；苯磺酸氨氯地平开具了20mg qd，其最大使用日剂量为10mg；高血压3级很高危患者同时开具奥美拉唑钠肠溶胶囊及氢氯吡格雷片；格列齐特缓释片30mg tid；开具注射用奥美拉唑钠使用葡萄糖注射液作为溶媒等一系列不合理用药情况。综上所述，通过事前干预、事中记录、事后分析实现药品使用的精细化管理，提高患者就医体验，保障临床用药安全，进而提高医疗技术水平和服务质量。处方前置审核工作模式的确立，不仅需要信息化技术的支撑，同时也要求药师需不断贲实自身专业素养，除了需完善专业知识技能，不断更新完善自身知识体系，还需要学习在工作中如何与医生更好的沟通协作，为患者提供高质量的服务，而不是站在医生的对立面[11]。