改良新式剖宫产二次手术粘连的临床观察

张琴，吴月贤，刘芳

（湖北省天门市第三人民医院妇产科，湖北 天门431700）

0 引言

近些年来，剖宫产术在我国日趋增加，进行剖宫产术的方式也多种多样。剖宫产术属于妇产科最重要的手术方案之一，是对于产科急症处理，解决难产以及某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效方法[1]。新式剖宫产术的特点为手术出血量少、时间短以及患者术后恢复时间快等。该方案实行不缝合膀胱反折处的腹膜和壁层腹膜的方法，可以对产妇更快完成手术的操作，但术后造成肠粘连的几率很高，让女性在实施二次剖宫产手术时遇到许多困难[2]。本研究选取改良新式剖宫产二次手术，连续缝合膀胱腹膜反折及腹膜，预防粘连的临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月至2018年3月收治的剖宫产术患者150例，随机分成两组，对照组75例，年龄范围为20-40岁，平 均（23.45±2.46）岁，平 均（37.26±1.36）周；研 究组75例，年龄范围为20-40岁，平均（25.64±2.35）岁，平均（37.62±1.24）周。两组患者的临床症状及生命体征的比较，差别没有统计学意义（P＞0.05），具备可比性。两组均自愿参与本次研究，且已签署同意知情书，我院伦理委员会也予以批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者应用新式子宫下段剖宫术

新式组取双侧髂前上棘连线下约3cm做一横直形切口，长约12～15cm，仅切开皮肤，于切口中间切开脂肪层2～3cm，用直剪刀横行剪开筋膜，用手指钝性分离皮下脂肪及腹直肌，于腹膜薄弱处钝性撕开腹膜进入腹腔，横向切开膀胱反折腹膜，向两侧圆韧带方向钝性撕开至10～12cm，下推膀胱约2～3cm，在子宫下段中央横切2～3cm，钝性延长至10～11cm，取出胎儿后，即手取胎盘，搬出子宫，手持纱垫进入宫腔，擦净遗留的胎膜及血块，子宫切口用1号合成可吸收线连续全层锁扣缝合，不缝合膀胱腹膜反折及腹膜，连续缝合筋膜后，用4号丝线将皮肤及皮下脂肪间断褥式缝合3针，用4把组织钳钳夹对合皮缘5min。

1.2.2 研究组患者应用改良新式子宫下段剖宫产术

改良式：手术从开腹到进入腹腔及取出胎儿胎盘步骤同新式剖宫产术，待胎盘自行剥离后取出，不搬出子宫，用Allis钳钳夹子宫切口，用1号合成可吸收线自术者侧连续缝合子宫切口，实行子宫切口全层连续缝合，尽量不穿透内膜，用可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜及腹膜，连续缝合筋膜后，用3-0号可吸收线缝合皮肤及皮下脂肪。

1.3 观察指标

1.3.1 对比和观察两组患者盆腔粘连度，共分为Ⅳ度[3]。Ⅰ度为无粘连，Ⅱ度为轻度粘连，Ⅲ度为中度粘连，Ⅳ度为重度粘连。

1.3.2 对比两组患者术后子宫发育不良以及术后并发症情况[4]。

1.4 统计学方法

对本次研究产生的数据采用SPSS 23.0软件处理，其中，计量资料用均值±方差（±s）表明，而计数资料则用χ2（%）来表明，计量资料使用t来检验，当P＜0.05时，提示有差异性且对比有意义。

2 结果

2.1 患者术后盆腔发生粘连的情况

研究组术后盆腔发生粘连的情况明显少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后盆腔发生粘连的情况对比（n，%）

2.2 术后一般情况对比

研究组术后子宫愈合不良以及术后并发症情况明显少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后子宫愈合不良以及并发症对比（n，%）

3 讨论

腹膜粘连属于妇科手术中比较常见的并发症，剖宫产手术后盆腹腔组织和器官之间的异常纤维连接，粘连主要发生在腹壁与子宫之间、子宫与膀胱之间以及肠管和其他脏器之间。粘连常导致解剖结构不清晰、造成再次手术时手术时间延长、出血增多，严重者造成附近脏器的损伤和手术困难，同时也是剖宫产手术患者进行二次剖宫产的难题之一[5]。粘连是组织损伤后修复的结果，与手术所造成的锐性、机械性或热损伤、感染、热辐射、局部缺血、脱水及异物反应等多种因素有关，在组织创伤基础上继发一系列反应。首先，手术损伤部位的基质肥大细胞，释放大量组胺、激肽等血管活性物质，局部血管通透性增加，局部组织在缺氧基础上发生氧化应激损伤，局部大量游离的氧、氮自由基进一步诱发局部炎症反应，加重组织损伤。随后，纤维蛋白在局部沉积，内含大量渗出的白细胞、巨噬细胞，此后通过纤维蛋白沉积和间皮细胞增殖完成组织的愈合过程[9]。与皮肤切口愈合不同，腹膜损伤的修复起始于底层间质。因此，无论创面大小，腹膜的愈合速度相对更快，手术创伤后3小时内创伤部位即有纤维蛋白渗出。正常情况下，腹膜纤维蛋白沉积为一过性病理生理过程，72小时内即由纤溶系统清除降解。在局部损伤时，纤维蛋白沉积与纤溶系统的动态平衡被打破，纤维蛋白沉积占据优势，形成早期粘连。随后，纤维母细胞与血管侵入，局部血管化，形成永久性粘连[10]。总之，术后腹腔粘连起源于腹膜损伤，启动于炎症反应，爆发于局部修复，其病理生理过程迅速、级联且具有一定的复杂性。术后发生粘连大多是因为多重因素共同造成的，比如术后组织缺血、机械性损伤、外源性异物以及腹壁炎症等引起的纤维组织沉积；因为腹膜间质细胞的修复非常慢，腹膜在愈合之前易与裸露的粗糙面造成粘连；因为大网膜可以保护创面，腹膜下的结缔组织生成纤维细胞之后，血管周围因为纤维细胞产生软化后发生再生，因此大网膜比较容易和腹壁粘连[6]。改良新式剖宫产术在进行缝合时应用的高分子可吸收线对膀胱腹膜反折和腹膜筋膜实施缝合，降低了患者术后产生异物刺激的情况，而且创面进行处理后会变得更加平滑，同时还可以起到机械性隔离的作用，有效的防止了腹膜粘连的现象出现[7]。手术对患者创面的对位非常好，术后恢复的时间也比较快[8]。进行手术切口处理的时候，因为是横向的，再加上腹壁比较松弛，且皮下的脂肪比较薄，所以在进行缝合时的张力比较小，缝合也非常简单，不仅在创面的处理上十分美观，而且对于产妇手术之后的修复与早期的活动也不会造成很大的影响。此次研究结果显示：研究组术后盆腔发生粘连的情况明显少于对照组（P＜0.05），研究组术后子宫愈合不良以及术后并发症情况明显少于对照组（P＜0.05）。

综上所述，应用改良新式剖宫产进行手术分娩时可以有效的改善二次剖宫产术患者盆腔的粘连情况，术后子宫愈合不良以及术后并发症明显减少，同时可以缩短患者住院的时间，对于产妇术后的恢复以及早期活动提供有效的保障。应用效果明显，可在临床应用推广。