CT冠状动脉成像在高原地区冠心病诊断中的临床研究

史永惠，段爱民，覃杰

（1.西藏民族大学附属医院放射科，陕西 咸阳 712082；2.中山大学附属第三医院放射科，广东 广州 510630）

0 引言

冠心病由冠状动脉血管狭窄或血栓栓塞引起心肌缺氧、缺血,具有起病急、发展快、致死率高等特点[1]。近年来西藏高原地区冠心病发病率有逐年上升趋势，严重危害驻藏工作者的身体健康。因此若在冠状动脉病变治疗前尽早准确诊断其病变位置、范围、粥样斑块性质成份及所致血管狭窄程度，对治疗前预测治疗效果，及时确定治疗方案有积极意义。冠状动脉CT成像是现阶段主要的影像检查方法[2]。目前国内外应用CTA检查对进入高原前后冠状动脉病变变化的研究仍较少，本研究回顾分析48例冠心病患者驻藏前后的冠状动脉CT造影检查资料，旨在为临床医疗诊治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者临床资料的收集

收集我院2016年10月至2020年6月因新发症状、症状加重或临床医生对患者随访行两次CCTA检查的60例藏汉族冠心病患者，驻藏时间为（1.5±1.0）年，两次CCTA的间隔时间为（2.0±1.4）年。分为参照组及病变组，其中男32例，女16例；年龄34～66岁，平均42岁。受试者符合冠脉CTA相关检查适应证，自愿签署知情同意书;临床资料完整者，且CTA血管显示良好，边缘清晰，无影响分析的伪影。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉CTA检查

使用西门子SomatomDefintionAs128层CT扫描仪，取仰卧位,扫描序列参数：采集层厚128×0.6mm，螺距1.2，旋转时间0.5s，管电压120kV，管电流140mAs，重建层厚1.0mm、间隔0.7mm。控制心率＜70次/min，注射对比剂碘普罗胺注射液80mL(注射速度为3.5mL/s)。

1.2.2 冠脉CTA图像重建

选择最佳时相进行最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容积再现技术（VR）重组和多平面重建（MPR）辅助钙化积分、有色技术及冠状动脉探针技术。对三大主支左冠状动脉前降支（LAD）、左冠状动脉回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）分别观察病变斑块分布、管径测量，统计管腔狭窄率及面积。对非病变的左冠脉主干（LM）及右侧冠脉主干（RCA）近端直径进行测量。依据CT值对斑块进行分类。由我院2名经验丰富的影像科医师鉴别完成CTA图像。

1.2.3 冠状动脉狭窄程度及斑块评估标准

参考《心血管疾病防治指南和共识2014》[3]中分级情况:Ⅰ级:无狭窄;Ⅱ级:轻度,管径狭窄≤50%;Ⅲ级:中度,管径狭窄50%～75%;Ⅳ级:重度,管径狭窄≥75%;Ⅴ级:完全闭塞。在平静呼吸状态下深吸气末心脏舒张期图像进行测量[4]。直径狭窄率=(参照血管近端直径 -病变最狭窄处直径 ) /参照血管近端直径；斑块的分类：将斑块分为钙化斑块、非钙化斑块两大类，非钙化斑块包括纤维斑块、脂质斑块及纤维脂质混合斑块。将CT 值高于119 Hu认定为硬斑块，CT 值 低于50 Hu认定为软斑块，50Hu～119 Hu定义为中间斑块[5]。

1.3 统计分析

采用SPSS 13.0 软件分析。计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 驻藏前冠状动脉情况

48例冠心病患者中病变分布：单支病变23例（47.9%），双支病变18例（37.5%），三支病变7例（14.6%）；共计病变83处，累及左前降支的有36处（43.4%）,累及左回旋支的有20处（24.1%）,累及右冠状动脉的有27处（32.5%）；管腔狭窄程度:轻度狭窄有51处（61.5%），中度狭窄有20处（24.1%），重 度 狭 窄 有9处（10.8%），完 全 闭 塞 有3处（3.6%）。局 限 性 斑 块55处（66.3%），弥 漫 性 斑 块28处（33.7%）。左冠脉主干LM直径宽约（3.25±0.30）mm，右冠脉主干RCA直径宽约（3.30±0.25）mm。

2.2 驻藏后冠状动脉情况

48例冠心病患者中单支病变13例（27.1%），双支病变25例（52.1%），三支病变10例（20.8%）；共计病变119处，累及左前降支的有50处（42%）,累及左回旋支的有28处（23.5%）,累及右冠状动脉的有41处（34.5%）；管腔狭窄程度:轻度狭窄有63处（52.9%），中度狭窄有34处（28.6%），重度狭窄有15处（12.6%），完全闭塞有7处（5.9%）。局限性斑块76处（63.9%），弥漫性斑块43处（36.1%）。左冠脉主干LM直径宽约（4.15±0.50）mm，右冠脉主干RCA直径宽约（4.20±0.40）mm。

图1

3 讨论

人体从平原地区在进入高海拔高原地区（海拔高度大于或等于2500m），由于高原地区海拔高，大气压低，机体易缺氧所致的生理反应会随之改变，高原低氧引起交感神经兴奋，导致心率增快，血压上升。另一方面低氧性红细胞增多，血液缓滞，外周阻力增加，舒张压明显上升且持久，继而可出现冠状动脉狭窄、阻塞以及痉挛，造成心肌缺血甚至梗死，冠状动脉不稳定斑块的剥落、破裂导致的血栓可致使冠心病患者猝死发生，严重危及生命。

CT冠状动脉造影成像技术 (冠脉CTA)作为一种无创检查方法，具有分辨率高、安全无创性、费用较低、操作简便、检查时间短及临床诊断率高等特点，近十年来在全国各大医院逐渐应用普及，已成为临床检查冠状动脉病变的主要方法，甚至可替代选择性冠状动脉导管造影。其强大的后处理系统可以有效检测出冠状动脉心肌桥、斑块主要成份和病变血管的狭窄程度,不仅可观察斑块的形态、位置及数量，还可根据CT密度值的不同鉴别钙化斑块、混合斑块和软斑块类型，对提高冠心病诊断准确性及有效性具有积极意义。目前冠脉CTA对高原反应相关冠心病追踪观察和诊断、预后评估方法还少见文献报道。覃杰[6]等研究报道CT检测冠状动脉易损斑块的灵敏度为 90.6% ，特异度为 91.4% ，阳性预测值为 86.7% ，阴性预测值为 94.8%。还可根据CT值的不同判断斑块主要成分,推断斑块稳定性, 是临床诊治评估的有效检查方法。

朱友义[7]报道高原地区冠心病患者血管重度狭窄比例远高于平原地区患者。国内有文献报道[8]通过对冠脉平均直径研究表明高原地区冠心病患者冠脉近端的平均直径较平原地区大。本研究结果显示，驻藏一段时间后冠脉病变较前增多，易累及左前降支，双支或三支冠脉病变多见等特点，局限性斑块及弥漫性斑块均增多，病变管腔狭窄程度较前增加（如图中所示），而非病变冠脉管径增粗，这与有关文献报道基本一致。

综上所述，探究病变加重原因，可能与高原低压缺氧慢血流环境导致心率增快，血压上升，冠状动脉管腔增粗代偿，冠脉血氧饱和度降低，继而可出现冠状动脉狭窄、阻塞以及痉挛，最终导致心肌缺血甚至梗死，可能源于不同环境因素带来的差异有关[9]，还需要更大样本研究来阐明高原环境对冠心病的影响。