重症腹部创伤患者急诊手术后切口感染的临床特点及危险因素分析

陈泽群，李超明

(1.茂名市人民医院胃肠外科，广东 茂名 525000；2.茂名市人民医院肿瘤一科，广东 茂名 525000)

0 引言

目前重症创伤在我国青壮年的死因中占据首位，这源于我国社会创伤事件的高发生率，也和我国创伤救治的体系不完善，整体发展滞后密不可分，其中日常创伤的主要原因为建筑工伤和交通伤[1]。由于腹部解剖结构特点，缺乏有效的外在结构保护，腹腔内脏器多，其受伤后通常带来复杂的伤情，许多严重腹部创伤的患者通常都需要及时的手术治疗。而重症创伤患者会伴随有“死亡三联征”，即凝血病、低温和酸中毒[2]，病情极其严重。而后可继发感染导致多器官功能障碍综合征，死亡风险极高。其中术后切口感染是关键一环，也是困扰临床医生的一个重要问题，严重影响了患者术后恢复。现我们就重症腹部创伤患者术后腹部切口感染的特点及其相关危险因素进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年5月至2019年5月间南方医科大学珠江医院成人重症监护中心收治的因严重腹部创伤行急诊开腹手术治疗的患者128例。其中男女分别为87例和41例；年龄16～75(44±12)岁；体重 41～86(62±25)kg。受伤原因包括：交通意外78例，高处坠伤20例，刀伤17例，其他13例。入选条件：(1)：腹部创伤严重，需急诊开腹手术探查者；(2)签署相关知情同意书。排除标准：(1)临床资料不全；(2)肿瘤或终末期器官衰竭患者；(3)已有全身性或局部感染症状者。本研究符合伦理学会规定，患者或家属对本研究知情并签署知情同意文件。

1.2 方法

手术切口感染的诊断符合《医院感染诊断标准(试行)》(2001年版)。根据术后是切口感染情况分成感染组和非感染组，所有病例在术前准备、术区消毒以及术后护理等方面根据统一的流程和标准执行。分析可能影响术后发生切口感染的因素，记录并分析两组手术患者的年龄、性别、基础疾病比例、SOFA评分、ISS评分、切口类型比例、手术时间以及血清白蛋白浓度等因素。

表1 感染组与非感染组患者一般情况比较()

表1 感染组与非感染组患者一般情况比较()

类别 男/女(例)年龄(岁) SOFA(分) ISS(分) 基础病比例(%)Ⅲ类切口比例(%)手术时间(分钟) 白蛋白(g/L)感染组(n=21) 11/10 55.16±8.49 9.76±1.2121.31±11.22 33.3% 71.4% 245.41±67.21 25.81±31.23非感染组(n=107) 56/51 44.80±6.11 7.34±3.8218.54±10.47 11.2% 21.5% 189.57±86.42 30.12±45.14 t/χ2 0.218 2.541 3.215 0.856 1.387 0.284 5.414 2.042 P值 0.145 0.002 0.013 0.474 0.022 0.011 0.005 0.018

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量加计数资料，采用样本均数t检验及χ2检验。χ2检验进行Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总128例患者中，感染发生率为16.4%，共21例。感染组患者在年龄、SOFA评分、ISS评分、基础疾病比例、Ⅲ类切口比例、手术时间等方面较非感染组均显著增加，白蛋白水平显著降低(P＜0.05)，见表1。

2.2 重症腹部创伤患者腹部切口感染的多因素分析

将切口感染的发生作为自变量，可能影响切口感染的因素作为因变量进行多因素分析：SOFA分、ISS评分、基础疾病比例、Ⅲ类切口比例、手术时间及低白蛋白血症均是术后切口感染发生的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 切口感染的危险因素分析

3 讨论

由于体表缺乏硬性结构保护，腹部是人体最容易遭受创伤的部位之一，一旦受伤临床上常常需要行急诊手术探查，手术方式和切口对于患者治疗效果和预后有紧密的联系[3]。因腹部创伤患者常常合并全身性炎症反应，尤其复合伤患者多有开放性伤口，故而其术后感染率较择期手术患者高[4]。在重症创伤患者中有较大部分需在ICU监护治疗，由于病情复杂，急诊手术的处理尤为重要。其中重要一环即腹部术后伤口处理。全身状况对腹部伤口存在影响，反之如手术部位如出现出血、感染等并发症亦可能加重全身情况的恶化[5]。因此，本研究对重症腹部创伤患者急诊手术后切口感染的影响因素进行了分析，并提出了有针对性的预防措施。

研究显示，SOFA评分、ISS评分、基础疾病、Ⅲ类切口比例、手术时间、血清白蛋白水平等因素均与术后切口感染发生有相关性。这一研究结果和国内外目前的相关研究报道基本一致。年龄一项虽然未显示出相关性，但两组对比是有明显差别的，一般而言患者年龄越大发生切口愈合不良的风险就越高，可能与其组织损伤后恢复能力下降，和高龄人群有更高的营养不良风险有关[6]。伴随有基础性疾病，尤其以糖尿病等代谢性疾病为主的患者切口愈合情况更差，这是不少研究都已经证实的[7]。低蛋白血症患者切口愈合能力相对较慢，更易发生感染，甚至可影响预后[8]，所以营养干预显得尤为必要。有研究初步证实营养干预对于提升患者住院期间部分指标的改善作用[9]。如进行术前提升血清白蛋白水平的相关治疗，从而一定程度上缓解术后短期内白蛋白水平的急剧下降并最终改善切口愈合情况。另外，许多临床研究均提示腹部外科术后切口感染中，手术时间过长、Ⅲ类切口的患者切口感染几率更大[10-11]。如果条件许可，可改变手术方式，把传统开腹手术改为腹腔镜手术能显著降低感染几率[12]。

目前对危重病患者严重程度评估的参考标准国内外几乎一致首选SOFA评分，不但由于其对病情评价客观、可靠，并且计算简单。ISS评分大于16分为严重创伤，其对于临床评估患者创伤严重程度、预后有较大的价值[13]。重症创伤患者入院后多会出现一系列并发症，如多器官功能障碍综合征为ICU内重症创伤患者死亡的危险因素，心肺复苏更是病情恶化的情况之一[14]。所以SOFA及ISS评分能够准确辅助判断患者病情危重程度和预后[15-16]，同时也可作为预判腹部并发症发生风险的指标之一。

针对上述与术后切口感染相关的因素，我们在重症腹部创伤患者急诊手术时，围术期要尽量采取以下预防措施：(1)做好充分术前评估，对老年、伴有基础疾病的患者需高度重视，改善全身条件，尤其营养状况；(2)对多器官功能障碍、多发伤患者提高警惕，防治各种并发症发生；(3)严格无菌操作，尽量缩短手术时间，条件许可则把开腹手术改为腹腔镜手术，同时加强围术期伤口护理。综上所述，SOFA评分、ISS评分、基础疾病、Ⅲ类切口、手术时间、白蛋白水平均是重症腹部创伤患者急诊外科术后切口感染发生的独立危险因素。我们在围手术期严格控制危险因素，做好预防措施，将可降低切口感染的发生率，改善患者的预后。