经股动脉和桡动脉两种肝癌介入路径的比较

王佳国，徐杰，游科，刘作金

(重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010)

0 引言

经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是原发性和继发性肝脏恶性肿瘤的安全有效的治疗方式之一[1,2]。以往的肝动脉化疗栓塞，介入的穿刺路径都是选择经过股动脉穿刺来完成的[3-5]。然而近20年来，随着穿刺技术和介入材料的发展，血管介入经桡动脉入路(TRA)已成为经股动脉入路(TFA)的一种安全有效替代入路，尤其是在心内科介入方面，比如冠状动脉造影和心脏射频消融术中得到广泛应用。因为经桡动脉入路手术有很多的优势，比如患者可以早期的下床走动、不需要长时间的医护人员的监护，同时患者的舒适度明显增加，所以TRA成为TFA的一个很好的替代入路。既然TRA有那么多优点，那么又为什么TRA未能得到很广泛的使用呢？首先，TRA入路辐射剂量大、操作难度大、手术时间长、导管介入路径较长；其次，股动脉入路应用时间比较久，技术非常成熟，而桡动脉入路的学习曲线较长，同时潜在血管并发症高，这些都是TRA没能广泛使用的原因[6-8]。除此之外，现在对于TRA和TFA之间比较的文献报道相对较少[9-12]。而我们的这篇研究是在患者自身来对比TRA和TFA之间的安全性和有效性，主要研究终点是手术时间、辐射剂量，次要终点是血管穿刺点局部并发症、患者的自身体验感。

1 方案设计

1.1 实验设计

患者自身对照的回顾性研究TRA和TFA的安全性和可行性。我们查找了2019年6月至2020年1月的在我科住院的肝癌患者至少进行两次TACE的病例，纳入标准：1)不同时间内进行了至少两次TACE，且至少接受过一次TRA和一次TFA两种不同的穿刺路径的介入；2)同一个患者行多次介入的，取时间间隔最近的两次不同穿刺路径进行对比。该研究通过了重庆医科大学伦理委员会批准。

1.2 研究人群

总共纳入30例患者(男性28人、女性2人，平均55.0±10.9岁)，分别接收了两种不同穿刺路径的肝癌介入治疗。所有的手术都有同一个有丰富经验的介入医生完成。

1.3 观察的指标

手术操作的过程，记录具体手术时间(从患者躺在手术床上开始到穿刺鞘拔出压迫完毕所需的时间)、透视的时间(整个手术过程中间断透视时间的总和)和辐射的剂量(整个手术过程中所受的辐射量总和)。

待患者可自由活动后，询问患者对手术的不适感用先前发表的文献[13]介绍的问卷调查表来评估，问卷调查表由护士完成。问卷调查表包括评估穿刺过程中的疼痛、介入术中的不适感、不同穿刺路径术后肢体的感觉，以及患者在手术后执行基本活动(如饮食和胜利功能)的限制，使用4分量表(0，无；1，轻度；2，中度；3，重度 )，在数据分析时将 0分和 1分组合并为轻度(良好)组，将2分和3分合并为重度(合格)组以进行相关统计学分析。在随访期间，询问患者更喜欢TFA或TRA哪种路径进行介入手术。

表1 股动脉入路与桡动脉入路介入手术围手术期情况比较

表2 股动脉入路与桡动脉入路介入手术患者反馈结果比较

手术过后至少观察一个月时间(压迫结束到术后一个月的时间内)，观察手术穿刺部位的局部的副反应，包括有没有出血、血肿等不良反应，如果出现了需要外科处理的副反应会被记录下来。

1.4 手术操作具体流程

1.4.1 桡动脉入路

选择左侧桡动脉进行穿刺，因为左侧桡动脉穿刺路径距离相对较短。我们采用超声引导下Seldinger穿刺技术，穿刺点局部注射4-5mL的1%利多卡因，麻醉满意后，使用4F穿刺套装(美国 迈瑞通)进行穿刺，此种穿刺套装的穿刺鞘内径相当于5F的普通穿刺鞘。使用130cm长度的造影导管(美国 迈瑞通)配合180cm长度的造影导丝(美国 迈瑞通)根据不同的需要进行腹腔干、肝总动或脉肠系膜上动脉造影。采用同轴技术超选择性插管进行化疗栓塞，使用型号2.8F长度155cm的微导管(美国迈瑞通)在长度180cm微导丝(美国迈瑞通)引导下插管到肿瘤的靶血管进行治疗。

1.4.2 股动脉入路

选择右侧股动脉进行穿刺，Seldinger穿刺方法，使用5F穿刺鞘(美国 COOK)成功穿刺。使用同型号造影导管(110cm，美国 COOK)在造影导丝(150cm，美国 COOK)引导下根据病情需要置管至腹腔干、肝总动脉或肠系膜上动脉进行造影。采用同轴技术超选择性插管进行化疗栓塞，将2.4-F微导管(130cm，美国 迈瑞通)在微导丝(180cm，美国 迈瑞通)置入肿瘤靶血管进行治疗。

术后立刻拔出穿刺鞘，使用一次性动脉压迫器(重庆 莱美广亚)进行压迫，6小时后取压迫器。经股动脉入路的介入患者卧床6小时后再下床活动；桡动脉入路的介入患者可以自由走动，但是穿刺的左侧手腕需制动。所有病人术后第二天进行常规血生化的检查且至少观察12小时，不需要住院输液的患者可办理出院。

1.5 随访

所有病人介入后4-6周常规随访，了解局部穿刺部位的情况，同时询问病人不同穿刺路径的体验，更喜欢哪一种穿刺路径进行介入手术。

1.6 统计分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析。所有计量资料符合正态分布者以均数±标准差(Mean±SD)表示，不符合者以中位数(四分位间距)即Median(Q1-Q3)表示，组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验进行分析(符合正态分布用t检验，不符合则用Wilcoxon秩和检验)；计数资料和等级资料通过卡方检验或Fisher精确检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有的手术都很成功，且没有因为穿刺困难而更换手术穿刺路径。具体的手术过程的数据分析记录在表格1中。从数据分析可知与TFA相比，TRA的手术时间明显较长(P=0.00)。同时TRA比TFA的射线透视时间较长、辐射剂量也较大，虽然没有统计学意义。

用术后不适感的问卷调查表来对比TRA和TFA(表格2)。问卷调查表统计出来的体验感，TFA与TRA相对比在穿刺疼痛和术中不适感方面没有明显差异。但是对于术后肢体的感觉(P=0.01)和术后活动能力(P=0.003)方面相对比，TRA较TFA有明显优势。

局部副反应方面，两组都没有出现局部的穿刺出血、血肿形成，局部皮肤也没有疤痕的形成，所以对比也没有统计学意义。

3 讨论

最新文献报道显示TRA比TFA更有优势，主要体现在患者的满意度较高和局部穿刺部位并发症较少[6-8]。心内科的介入医生倾向于TRA来完成心脏介入手术，然而其他的专科介入医生很少通过TRA来完成介入，可能因为通过桡动脉到达心脏的手术路径比较短有关。然而近些年，有很多的文献报道显示TRA在除心脏介入以外的介入领域，比如肝癌介入和其他器官介入方面都显示出TRA是一种不错的介入穿刺路径[9-12，14-20]。

这个研究是一项患者自身对照的回顾性研究，主要是对比TRA和TFA在肝癌介入中哪种更有优势。研究结果显示TRA比TFA手术时间较长，原因可能有以下几点：1)在手术准备阶段，护理人员对TRA的手术流程不够熟悉，毕竟TFA的路径比较成熟，后期随着TRA介入开展越来越多，这个问题可能会的到解决；2)穿刺过程比较耗时，因为桡动脉相对较细，且对于有些老年人和女性患者，穿刺更加困难，以后我们会术前对于有些血管难以穿刺进行评估，选择更有利于患者的穿刺路径。在透视时间和辐射剂量方面对比，TRA相对于TFA也有一点的差别，但没有统计学意义，可能于现在桡动脉入路的手术操作过程熟练程度不够有一定的关系。然而患者术后对于不同手术路径的感受反馈结果可以看到，TRA较TFA有明显的优势。在穿刺疼痛和术中不适感方面没有明显统计学意义，说明整个手术操作过程两组之间没有差别。但是在术后肢体感觉和术后活动能力方面，TRA较TFA优势明显，因为TRA术后的患者可以自由下床活动，生活基本能够自理，而TFA需要至少6小时的卧床。对于肝癌介入中更能体现出TRA的优势，因为很多肝癌介入患者术后经常出现栓塞后综合征，比如恶心、呕吐、发热等不适症状。

这个研究的结论与其他心脏介入相关文献得出的结论一致，都显示TRA能够提高患者的舒适感[21,22]。在术后不良事件对比中，TRA和TFA均未出现严重的并发症(无任何临床后遗症)。先前有文献报道TRA的穿刺技术更加困难，导致射线暴露的时间长，医生和病人受到辐射量也较多[7,10]。在我们的研究中相比较于TFA，TRA透视时间较长、辐射量也较大些，但是没有统计学意义。

这个研究的目的是对比两种不同路径在肝癌介入中的安全性和可行性。然而我们的研究也存在一定的不足，首先是纳入研究中的病例数较少，其次只是针对肝癌的介入，最后我们的介入医护人员对于TRA入路没有TFA那么娴熟，导致结果可能存在一定的偏差。针对于这个研究的不足，未来可能需要更大样本的前瞻性随机对照试验来进一步研究。

总之，这个研究结果说明TRA在肝癌介入中穿刺成功率较高、并发症较低，是一种安全和可行的穿刺路径选择。同时TRA让患者有更好的体验感，这会让患者对于再次行介入治疗时更加倾向于选择TRA。由于TRA相对于TFA有那么多潜在的优势，未来TRA可能会被越来越多的介入医生所认可并应用于临床实践中，未来TRA可能会成为肝癌介入的主要穿刺路径。