缝匠肌蒂髂骨瓣修复青壮年陈旧性股骨颈骨折的疗效

宁东方，苏 伟，姚顺晗

陈旧性股骨颈骨折指受伤时间≥3周的不愈合骨折，不仅有骨折端移位，还有股骨颈吸收短缩、纤维结缔组织增生、骨折端硬化、局部骨质疏松等病变，严重时会继发股骨头缺血性坏死。陈旧性股骨颈骨折老年患者可选择人工假体髋关节置换，但对于青壮年患者，因后期活动量大以及人工假体寿命的限制，保髋是临床上的首选[1]。目前，青壮年陈旧性股骨颈骨折修复尚无统一的指南[2]。本研究对广西医科大学第一附属医院创伤骨科2012年3月～2019年1月行缝匠肌蒂髂骨瓣修复的10例青壮年陈旧性股骨颈骨折患者资料进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组10例，男8例，女2例，年龄14～47岁。伤后至本次手术时间为3周～12个月。10例患者临床资料见表1。手术均由同一位高年资主任医师主刀完成。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位。采用传统的S-P切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜层，暴露股外侧皮神经并加以保护。沿缝匠肌和阔筋膜张肌间隙切开阔筋膜张肌筋膜，寻找并确认缝匠肌后，自缝匠肌起点的髂前上棘开始，逐渐向远端钝性分离出缝匠肌近端6～7 cm。从缝匠肌起点开始在髂嵴骨面中内1/3交点处沿髂嵴走行，使用骨刀凿取髂嵴外缘2/3髂骨瓣(保留髂嵴内1/3)，大小约4.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，观察缝匠肌蒂髂骨瓣松质骨表面有鲜红血液渗出时，证明缝匠肌蒂髂骨瓣血运良好，使用湿纺纱布包裹缝匠肌蒂髂骨瓣备用。继续分离，切断股直肌，充分暴露髋关节囊后，沿股骨颈T形切开髋关节囊，暴露骨折端，彻底清除骨折端纤维瘢痕组织及硬化骨直至有鲜红色血液渗出，探查股骨头血运情况，若存在股骨头缺血性坏死可一并清除坏死病灶。牵引患肢、复位骨折端，C臂机透视下确认骨折端对位、对线良好后，根据骨折端缺损大小修剪缝匠肌蒂髂骨瓣，移植至骨折端(股骨颈吸收者因骨折端缺损严重，往往需要额外取游离髂骨移植至骨折端)，屈伸、旋转髋关节确认缝匠肌蒂髂骨瓣松紧度合适和无扭曲后，在患侧沿大转子下做另一纵行切口，逐层切开分离至股骨骨面，选择合适的股骨近端锁定钢板置入股骨外侧。C臂机透视下确认钢板位置良好后，在钢板近端沿股骨颈方向钻入2～3枚空心螺钉固定，远端钻入2枚锁定螺钉固定；在缝匠肌蒂髂骨瓣上方钻入1枚可吸收螺钉或者缝合加压固定缝匠肌蒂髂骨瓣于骨折端。各个方向活动髋关节，确定骨折端稳固及缝匠肌蒂髂骨瓣位置满意后，生理盐水冲洗关节腔，放置引流管，缝合关节囊，逐层缝合切口。

表1 10例患者术前临床资料

1.3 术后处理术后24 h引流量少于50 ml时拔除引流管。术后48 h内应用抗生素预防感染。术后4～6周卧床行髋关节锻炼。术后定期摄X线片复查，骨折线模糊时部分负重，以刺激骨折端生长；骨折线消失时可完全负重进行日常活动。

2 结果

患者均获得随访，时间1～7年。1例术后3个月因骨折端无骨痂形成及发生股骨头缺血性坏死，接受髋关节置换；9例骨折均愈合，肢体功能改善明显。1例遗留轻度髋关节外旋畸形,6例患肢短缩畸形长度≤2 cm，均不影响日常生活；1例术后1年6个月取出内固定后出现髋关节隐痛，患者未重视，依然进行体力劳动，10个月后复查发现股骨头缺血性坏死FicatⅢ期，但髋关节功能不受限；2例骨折端缺损，行二次手术植骨。末次随访时，患者髋关节功能均恢复良好。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 青壮年陈旧性股骨颈骨折特点陈旧性股骨颈骨折由于骨折端及股骨头血运被破坏，常发生股骨颈骨质吸收、骨折端纤维瘢痕组织增生、局部骨质疏松甚至股骨头缺血性坏死等一系列缺血性病变，这些病变均是影响骨折预后的重要因素。本研究中，8例术前通过X线片均可以看出有明显的股骨颈吸收。骨折不愈合时间越久，股骨颈吸收越严重，处理越困难，因为清除骨折端硬化骨、坏死病灶及周围纤维瘢痕组织后，股骨颈结构所剩无几，不利于术中复位和重建股骨颈。研究[2]表明，解剖复位骨折端、恢复颈干角与股骨颈长度及重建骨折端血运是治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折的关键。虽然解剖复位有利于股骨颈骨折愈合，但是在临床工作中，股骨颈骨折愈合后仍可能发生股骨头缺血性坏死，说明股骨颈骨折愈合并不是治疗股骨颈骨折的终极目标，术后是否出现股骨头缺血性坏死应是需要持续关注的重要问题。本研究中1例骨折端愈合满意，患肢功能恢复良好，术后1年6个月行内固定取出术后出现髋关节隐痛，患者未重视，依然进行体力劳动，10个月后复查发现股骨头缺血性坏死FicatⅢ期，但髋关节功能不受限。有文献[3]显示，青壮年股骨颈骨折内固定后出现股骨头缺血性坏死的危险因素中，受伤原因、Garden分型、Pauwels分型、内固定方式及骨折复位质量等因素均会增加术后发生股骨头缺血坏死的风险，其中受伤原因和骨折Garden分型的相关性更加显著。股骨颈骨折后，股骨头血运重建是微血管爬行替代修复，过程相对缓慢，早期负重易损坏股骨头血运。因此，有股骨头缺血性坏死高危险因素的患者，内固定术后应避免早期、过多负重[4]。

图1 患者，男，31岁，左侧陈旧性股骨颈骨折，采用缝匠肌蒂髂骨瓣修复治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨颈骨折；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后3个月X线片，显示骨折线消失，骨折基本愈合；E.术后15个月X线片，显示骨折端骨性愈合;F.术后18个月X线片，显示内固定已取出，骨折愈合，股骨头无坏死 图2 患者，男，16岁,左侧陈旧性股骨颈骨折，采用缝匠肌蒂髂骨瓣修复治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨颈骨折；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后3个月X线片，显示骨折线消失，骨折基本愈合；E.术后7.5个月X线片，显示骨折端骨性愈合;F.术后18个月X线片，显示内固定已取出，骨折愈合；G.取出内固定后1年X线片，显示内固定钉道愈合良好，股骨头无坏死 图3 患者，男，47岁,右侧陈旧性股骨颈骨折，采用缝匠肌蒂髂骨瓣修复治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨颈骨折；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好；C.术后3个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后7个月X线片，显示骨折线消失，骨折基本愈合；E.术后1年X线片，显示骨折端骨性愈合，股骨头无坏死

3.2 缝匠肌蒂髂骨瓣解剖结构特点缝匠肌呈扁带状，起自髂前上棘斜向内下方，经膝关节内侧，止于胫骨粗隆内侧，是人体最长的梭形肌。缝匠肌血供丰富，血管呈节段性分布于缝匠肌的全程[5]，其近端主要由旋髂浅动脉缝匠肌支、旋股外侧动脉缝匠肌支、旋髂深动脉、旋髂浅动脉、旋股外侧动脉升支和臀上动脉升支供血，且有静脉与其伴行，在起点髂骨附近骨膜构成动脉网，动脉网肌支进入肌肉后相互吻合，形成血管吻合网骨穿支供应缝匠肌髂骨瓣[6]。缝匠肌有解剖结构长、供应血管多的优势：解剖结构长使其有足够的游离长度移植于骨折端，术后宜早期功能锻炼，不会因牵拉张力过大损伤肌内血管及组织结构；供应血管多使其有足够的血液供应骨折端，促进骨折端愈合及改善股骨头缺血症状。学者们[7-8]利用缝匠肌解剖优势将其用于复杂的腹股沟伤口及感染治疗，效果良好。髂骨瓣来源丰富、松质骨多，是骨缺损中自体骨移植的首要来源。因此笔者认为，缝匠肌蒂髂骨瓣能有效弥补青壮年陈旧性股骨颈骨折预后不良的因素，补充骨折端骨缺损，重建股骨头血供。本研究中均采用缝匠肌蒂髂骨瓣修复治疗，除1例早期保髋失败接受髋关节置换外，余9例术后骨折均愈合，肢体功能改善明显。

3.3 保髋治疗的其他方法① 阔筋膜张肌髂骨瓣：治疗陈旧性股骨颈骨折疗效良好[1]，虽然阔筋膜张肌宽大，解剖结构长，但是阔筋膜张肌只有近端有肌肉附着，肌内血运相对较差，远端延续为单纯筋膜层，范围广、张力大，解剖游离不如缝匠肌方便。② 股方肌骨瓣：是治疗青壮年陈旧性股骨颈的常用方法[9]，但其解剖位置相对较深，手术需要后侧入路，创伤较大，易损伤关节囊后方血运，而且股方肌骨瓣来源于大转子局部骨质，来源有限，股骨颈缺损严重的患者可能还需要取其它骨瓣来补充。③ 带血管蒂骨瓣：旋髂深血管骨瓣、旋股外侧血管骨瓣等血运丰富，能改善骨折端血运，促进骨折愈合，但对术者的显微技术要求较高，而且操作过程中易发生血管痉挛、栓塞等问题，一旦发生，将面临手术失败的风险[10]。④ 股骨转子间截骨：作为一种经典的手术方法，虽然效果被认可，但是由于改变了股骨正常的力线解剖结构，会加速髋关节骨质退变，可能发生早期髋关节炎等病变，不利于后期行髋关节置换，而且截骨部位不愈合也时有发生。⑤ 吻合血管的游离腓骨移植：能改善股骨头血运，挽救股骨头缺血性坏死，疗效较好[11]；对于青壮年陈旧性股骨颈骨折的治疗也效果显著[12]；但操作过程较复杂，不仅要牺牲自体腓骨，还可能影响踝关节稳定性，遗留疼痛等症状[13],而且术中要吻合血管，对术者显微技术要求较高，不利于基层医院开展。

综上所述，缝匠肌蒂髂骨瓣是修复青壮年陈旧性股骨颈骨折的有效方法，早期疗效肯定。本研究的不足之处在于样本例数较少，随访时间较短，缺乏随机对照研究，尚需要开展大量、多中心的探索性研究。