微创减压自体骨打压植骨治疗早期股骨头坏死的近期疗效

沈烈军，李展振，陈文锋，张文桥

股骨头坏死的具体发病机制至今尚不明确，发病年龄也趋于年轻化，是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一[1-2]。采取有效、安全的保髋方法已成为治疗青壮年早期股骨头坏死的共识。2017年10月～2018年7月，我科采用天玑骨科手术机器人引导下微创减压自体髂骨打压植骨联合唑来膦酸、富血小板血浆注射治疗15例早期股骨头坏死患者，近期疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组15例，男9例，女6例，年龄33～63岁。股骨头坏死ARCO分期：Ⅱa型3例，Ⅱb型8例，Ⅱc型4例。病程6个月～2年。入院常规行影像学检查(X线片、CT及髋关节MRI)及相关术前检查明确病变部位，排除手术禁忌证。术前Harris评分64～71(66.74±2.83)分，疼痛VAS评分3～7(4.1±0.9)分。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧于牵引床上。在患侧髂前上棘处用电钻钻入自攻螺钉固定跟踪器，C臂机透视采集X线数据，将X线数据传输至主控台。根据病变部位，在电脑上设计导针的进针点、方向和深度，使导针头达到坏死区中央部分。操控机器人将导向套筒送至设定的目标位置，按照套筒的指向，做一个长约1 cm的皮肤切口，分离皮下组织，电钻装入ø 2.5 mm导针，导针一直打到坏死区中央部分。随后钻入空心钻，建立清除死骨的隧道，用可撑开铰刀刮除坏死区死骨，生理盐水反复冲洗减压区。于患侧髂骨处做长3 cm切口，凿取一大小合适的骨块并用骨剪剪成小颗粒状，通过套管植入坏死区及股骨颈隧道。将唑来膦酸4 mg与5 ml 0.9%生理盐水混合后，用长针头通过隧道一直注射到关节软骨下方。取患者50 ml外周血，使用离心设备将其进行离心，制作富血小板血浆。用长针头通过隧道将富血小板血浆注射到坏死植骨区。用专用工具通过隧道将植骨颗粒打实，C臂机监视下边退套管边打压夯实。再次透视确认植骨满意，缝合切口，无菌敷料包扎。手术过程见图1。

1.3 术后处理术后2周常规皮下注射低分子肝素钙注射液(4 000 IU)预防下肢深静脉血栓。术后1周内在床上行股四头肌等长收缩等功能锻炼，1周后扶双拐下地，术后3个月内禁止患肢负重，3个月后扶双拐患肢部分负重，术后1年根据X线片复查显示股骨头情况决定是否弃拐行走。

1.4观察指标与疗效评价① 手术前后采用VAS评分评估髋疼痛程度。② 记录术后并发症发生情况。③ 术后定期摄X线片复查评估术后股骨头形态。 ④ 末次随访时采用Harris评分评估髋关节功能。

2 结果

切口均一期愈合。患者均获得随访，时间12～20(13.51±2.43)个月。术后均无感染、神经损伤、深静脉血栓等并发症发生。末次随访时，髋关节Harris评分为77～93(89.33±1.75)分，其中优8例，良6例，可1例，优良率14/15；VAS评分为1～4(1.8±0.7)分；Harris评分和VAS评分末次随访时较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后随访摄X线片复查显示，减压植骨通道内有新生骨形成，随着时间延长，成骨现象逐渐明显。末次随访时，患髋股骨头形态稳定，未发生明显塌陷，无一例患者因股骨头塌陷而接受全髋关节置换。

图1 患者，男，51岁，左侧股骨头坏死，采用微创减压自体骨打压植骨治疗 A、B、C.术前X线片及MRI,显示左侧股骨头坏死;D.术中规划导针的进针点、方向和深度;E、F.天玑骨科手术机器人引导下打入导针;G、H、I.减压及刮除坏死区死骨；J、K、L.打压植骨

3 讨论

微创通道减压病灶清除自体髂骨的植入可对股骨头坏死区起到支撑和修复作用，手术操作简单，创伤小，术后康复时间明显短于带血管的自体骨移植，适用于ARCO分型Ⅰ型和Ⅱ型的患者。对于Ⅲ型和Ⅳ型患者，由于股骨头已经出现塌陷，故疗效存在一定的争议。该术式的核心在于坏死区彻底的死骨清除，所以需在术前的X线、CT、MRI影像学资料上明确坏死区，术中需用C臂机反复透视，确保导针能正确地打到坏死区域的中央。但是C臂机只是一个二维的定位，所以在治疗的过程中可能存在一定的误差。颜景涛 等[3]进行计算机导航辅助下治疗早期股骨头坏死的研究，认为该系统可以协助医生根据患者实际解剖特点手术，确保手术的精准性，减少手术创伤。我们在术中依靠天玑骨科手术机器人的精准定位，可以将导针精确地打到坏死骨的中央位置，尽可能将坏死区的死骨清除干净。

唑来膦酸是第3代双膦酸盐药物，主要药理作用是通过抑制破骨细胞活性和诱导破骨细胞凋亡来达到抑制骨吸收的目的，是目前已知较为高效的抗骨吸收药物[4]。使用唑来膦酸能够抑制局部骨吸收活动，促进局部骨生成，预防股骨头塌陷[5]。富血小板血浆取材较为简便、安全，不存在排异反应，已经被证实能够修复受损的关节软骨及软组织，促进骨组织的新生及骨愈合[6]。刘松 等[7]将经富血小板血浆浸泡过的松质骨通过髋关节外科脱位头颈开窗打压植入坏死的股骨头内，短期疗效显著。

综上所述，借助天玑骨科手术机器人的精准定位，将导针打入坏死区中央位置，用可撑开铰刀彻底清除病灶，取自体髂骨打压植骨填充坏死区和股骨颈隧道，注射唑来膦酸防止股骨头进一步塌陷，注射富血小板血浆促进植骨的再生和愈合，将几者结合起来治疗早期股骨头坏死，近期随访效果满意。但本研究病例数少，随访时间较短，有一定局限性，尚需大样本、长期随访进一步研究。