桡神经背侧支神经营养血管皮瓣修复拇指末节皮肤缺损

崔浩杰,顾方瑞,何奎乐

拇指末节皮肤缺损是手外科的常见损伤，使手功能发挥受到严重的影响[1]。因此，要求在修复拇指创面同时重建拇指的感觉及功能，目前临床常用的治疗方法有邻指皮瓣、腹部皮瓣、游离微型皮瓣、拇指指背动脉皮瓣、逆行筋膜蒂皮瓣、示指背侧岛状皮瓣等[2-8]。但以上皮瓣修复对手指外形破坏较大，术后瘢痕较为明显。2017年3月～2019年3月，我科采用第一掌骨桡神经背侧支神经营养血管皮瓣修复28例拇指末节皮肤缺损患者，取得较满意效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组28例，男16 例，女12 例，年龄28～59 岁。致伤原因：电锯伤6 例，冲压伤20 例，锐器伤 2 例。左侧11 例，右侧17 例。指尖9 例，指腹13 例，指侧方6 例。缺损面积1.5 cm×1.0 cm～3.5 cm×3.0 cm。合并伤：末节指骨骨折18 例，末节指骨部分缺损6 例。患者均急诊入院，予常规检查未见明显手术禁忌证后手术，受伤至入院时间1 h～3 d。

1.2 治疗方法

1.2.1创面清创及皮瓣设计 臂丛神经阻滞麻醉或指根神经阻滞麻醉联合局部浸润麻醉。患者仰卧位，上臂上气囊止血带。首先彻底清创、扩创、修剪皮缘、去除污染严重的组织。寻找指固有神经断端，充分游离指固有神经并标记，指固有动脉断端结扎止血。对合并有末节指骨骨折者先用克氏针固定骨折，末节指骨部分缺损者给予骨端锉钝。根据清创后的皮肤软组织缺损大小及形状修剪成样布，在第一掌骨桡背侧设计皮瓣，以拇指指间关节桡侧缘与鼻烟窝中点的连线(即拇指桡背侧皮神经束走行的体表投影)为轴线。拇指指间关节以近1.0 cm为旋转点，旋转点至皮瓣的距离略大于旋转点至创面的距离2 mm。皮瓣设计面积2.0 cm×1.5 cm～4.0 cm×3.5 cm。

1.2.2皮瓣切取 按设计线切开皮瓣一侧皮肤、皮下组织，显露指背神经走行路径，依神经束实际走行调整轴线及皮瓣切取的最终位置。沿神经走行找到指背神经近端，根据需要保留适当长度，以备无张力与指固有神经残端吻合。切开皮瓣并于肌膜或腱膜上逆行分离皮瓣及包含指背神经和血管的筋膜蒂至旋转点，保留宽约1.0 cm的筋膜蒂，以避免神经营养血管受损伤。松止血带，予双极电凝创面彻底止血后，将皮瓣及筋膜蒂旋转180°覆盖拇指末节创面。调整好皮瓣位置及张力，9-0 无创伤线将皮瓣携带的桡神经背侧支与创面已被游离并标记的一侧指固有神经断端吻合重建皮瓣感觉；5-0线仔细缝合皮瓣与创面。术后皮瓣下放置引流皮片48 h。22例供区直接拉拢缝合，6例因供区创面较大无法拉拢缝合者切取前臂游离皮片移植修复供区。缝合后打包加压固定。

1.2.3术后处理 常规使用抗生素3～5 d预防感染。对皮瓣血液循环不足的患者可适当使用罂粟碱、低分子肝素5～7 d。术后第2天即鼓励患者行示、中、环、小指屈伸功能锻炼。10～14 d拆除移植皮片部位加压包。指骨无骨折或肌腱未断裂者1周后即可行拇指屈伸功能锻炼。定期随访观察皮瓣外形、质地、感觉、患指屈伸功能以及供区恢复情况。

2 结果

术后皮瓣及移植皮片均成活，切口均一期愈合。术后2例因缝合过紧出现血液循环障碍，给予间断拆除部分缝线后血液循环改善，皮瓣成活。患者均获得随访，时间6～12 个月。末次随访时皮瓣两点辨别觉为7～10 mm，质地柔软，指腹外形无臃肿，颜色与患指周围皮肤相似，关节屈伸活动无明显障碍，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评价疗效：优25 例，良2 例，可1 例，优良率27/28。

典型病例见图1。

图1 患者，男，52岁，电锯伤致右拇指末节指腹皮肤软组织缺损，采用第一掌骨桡神经背侧支神经营养血管皮瓣修复 A.术前皮肤软组织缺损面积2.5 cm×2.0 cm；B.术中皮瓣设计面积 3.0 cm×2.5 cm；C.术中皮瓣切取；D.术中显露皮瓣桡神经拇指背侧支；E.术后即刻皮瓣血运良好，供区拉拢缝合；F.术后6 个月，皮瓣外观良好，质地与受区接近，外形无臃肿，拇指屈伸功能良好

3 讨论

3.1 传统治疗拇指末节皮肤缺损的方法拇指是手的主要运动、感觉功能区，占手功能的40%以上，指腹缺损修复效果直接影响手功能的恢复。临床上传统的修复方法有：① 残端修整：方法简单，但缩短了拇指的长度，对手功能影响较大，目前已很少使用。② 腹部皮瓣：病程长，患肢活动受限，易导致关节僵硬，还需二次断蒂手术。且供区皮瓣厚且皮肤色泽与受区差别大，皮瓣成活后患处外观臃肿，患指皮瓣无感觉，劳动时受区皮瓣容易出现磨损、破溃，临床效果不佳。③ 指动脉皮瓣：色差与受区较为接近，但是其牺牲手指一条主要动脉，且不能恢复皮瓣感觉。④ 示指背侧岛状皮瓣：可重建拇指感觉[10]，不牺牲指固有动脉及神经，但供区需皮片移植，并且在定位感觉方面要一段时间训练适应过程[11-12]。⑤ 足部皮瓣游离移植：虽然对恢复患指外形及功能均可取得满意的效果[13]，但手术风险较高，对医师技术水平要求较高，患者不易接受。

3.2 桡神经背侧支神经营养血管皮瓣的解剖学基础第一掌骨桡背侧内有丰富的动脉皮支链及桡神经浅支通行，并在掌指关节处与指动脉穿出到背侧皮支有恒定吻合支，解剖学研究发现,桡动脉自鼻烟窝处发出拇指背侧动脉,比较恒定。拇指背侧动脉起始部外径平均为0.63 mm±0.11 mm,向拇指背侧延伸,主要向拇指背桡侧及虎口侧分布,主干终末支可达拇指指间关节水平,与拇指掌侧固有动脉分支构成吻合[14]。拇指背侧皮瓣按其部位分为拇指桡背侧皮瓣和拇指尺背侧皮瓣 ,其血供主要来自拇指指背皮神经营养血管,而且拇指指背动脉桡侧支位于拇短伸肌腱桡侧，易于切取携带筋膜蒂，增加皮瓣供血。皮瓣伴有固定的桡神经浅支分支支配，便于切取，与拇指指固有神经残端行端端吻合，利于恢复皮瓣感觉功能。

3.3 桡神经背侧支神经营养血管皮瓣的优、缺点优点：① 皮瓣的血供来自指背神经营养血管及筋膜蒂，无需损伤主干血管或功能区域的神经，对供区影响小，术后不易感染，成活率高。本组皮瓣均成活，切口及供区移植皮片均一期愈合。② 术后无需石膏固定，患者可进行早期功能锻炼，指间关节活动度恢复良好，术后患指各项功能恢复良好。③ 皮瓣供区质地和颜色与受区接近，术后移植皮瓣无明显臃肿，无需再次修整，有感觉、能耐磨。④ 指根神经阻滞麻醉联合局部浸润麻醉即可进行手术，解剖层次表浅，分离皮瓣容易，手术操作简单。⑤ 可将供区桡神经拇指背侧支与受区拇指指固有神经残端吻合，重建拇指指腹感觉功能。⑥ 皮瓣供区大多可直接拉拢缝合，无需另切皮片移植修复供区。缺点：① 切取皮瓣面积较小，对拇指末节大面积皮肤缺损、脱套伤等修复受限。② 修复后指腹无螺纹。③ 皮瓣供区及受区愈合后可能会出现一定程度粘连，需通过功能锻炼恢复拇指功能。④ 损失一条皮神经，且供区部分会出现感觉丧失或形成痛性神经瘤。

3.4 注意事项① 皮瓣切取时需注意保留患处腱周膜，防止术后皮片移植不成活及与肌腱粘连，影响患指屈伸。② 拇指桡侧指动脉关节皮支恒定、位置表浅，术中无需刻意分离指神经血管束，以免造成血管痉挛，影响皮瓣血运。③ 皮瓣蒂部切口设计为锯齿状，以防止术后线性瘢痕引发瘢痕挛缩影响手指屈伸功能。④ 皮瓣切取时需包含桡神经拇指背侧支，保留其周围5 mm 的筋膜组织，蒂部明道转移，明道两侧皮肤潜行需分离各5～10 mm,缝合要宽松，防止筋膜蒂卡压皮支，影响皮瓣血运。⑤ 皮瓣的设计和切取时需适当放大，防止术后缝合过紧或组织肿胀影响皮瓣的血液循环。⑥ 切取皮瓣感觉支时自桡神经浅支分支处切断，避免切断层面过高而导致虎口背侧等处感觉缺失。⑦ 拇指末节皮肤缺损超过指间关节，或是缺损长或宽大于5 cm,不适合用该皮瓣。⑧ 皮瓣的旋转点一般不超过拇指近节中点，以确保皮瓣的血供。

综上所述，第一掌骨桡背侧支神经营养血管皮瓣转移手术操作简单，血供稳定，皮瓣易成活，是修复拇指部分皮肤缺损并恢复其感觉功能的理想术式。