全膝关节置换术治疗晚期膝骨性关节炎

欧德阳,区国集,黄朝荣,陈友明

膝骨性关节炎影响中老年膝关节功能，使患者生活质量受到严重影响[1]，主要症状为膝关节肿痛、活动受限；影像学上见骨质增生硬化、关节内或外翻畸形；病理学上表现为膝关节软骨慢性损伤、变性、骨赘增生形成。年龄越大，发病率越高。治疗方法主要为早、中期非手术治疗及晚期手术治疗。非手术治疗主要以缓解症状为主，延缓该病进展。当病程进展到晚期时，关节置换手术就成为最终选择[2]。本研究分析2017年1月～2019年12月我科行全膝关节置换术(TKA)治疗30例晚期膝骨性关节炎老年患者资料，观察TKA的临床疗效及安全性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料诊断标准：入选病例均符合美国风湿病学会制定的《膝关节骨性关节炎诊断标准》。本组30例(33膝)，男3例，女27例，年龄60～81(70.00±5.86)岁。左侧12膝，右侧21膝。患者术前膝关节X线片显示膝关节内翻畸形，内侧关节面不同程度硬化，关节间隙变窄或消失。

1.2 术前准备完善以下各项检查：三大常规(血常规及大、小便常规)，凝血常规，急诊生化，红细胞沉降率，C-反应蛋白；肺功能测定，心电图及24 h动态心电图监测，心脏彩超，双下肢血管B超，膝关节X线，双下肢X线或CT力线重建，膝关节CT+三维重建，骨密度测定，等。如合并基础疾病，还需行对应术前检查，必要时请多科室协同会诊，评估围手术期风险及制定个体化诊治策略。术前仔细评估患者膝关节内或外翻状态及股骨、胫骨髓腔内径、膝关节增生骨赘及骨密度等情况，精准制定个体化的手术方案，准备合适的假体类型。双侧膝关节患者根据身体综合耐受情况行同期或分期置换。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，采用膝正中皮肤切口+内侧髌旁入路，进入关节腔，外翻髌骨，屈曲膝关节，切除髌骨前脂肪垫，并进行电灼去神经化处理，松解胫骨内侧边缘关节囊及内、外侧副韧带，咬除关节周围增生骨赘，切除前交叉韧带及半月板，充分暴露胫骨平台。根据模具依次截骨，选择合适的后稳定型(PS)假体，予骨水泥固定假体，置入衬垫。止血，放置引流管，屈曲位缝合切口，加压包扎。

1.4 术后处理常规行预防感染、深静脉血栓、褥疮及镇痛等治疗。患膝稍过伸位制动。术后第2天拔除引流管。术后第1天开始嘱患者逐渐加强踝泵运动、股四头肌等长收缩等快速康复功能训练。术后第2天可床上患膝被动屈曲锻炼。根据患者术后恢复情况，术后1周在助行器辅助下下床活动。术后2周进行上下楼练习。定期检查膝关节功能及假体情况。

1.5 疗效评价根据术后复查的膝关节正、侧位X线片评价假体状态，观察术后并发症情况。比较手术前后膝关节最大被动屈曲度、疼痛VAS评分及HSS评分。采用HSS评分标准评价膝关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～24个月。患者原有基础疾病均未加重。

2.1 手术情况患者顺利完成手术。手术时间60～240(161.36±45.23)min。切口均一期愈合，未发生切口感染、血管神经损伤、深静脉血栓形成等并发症。术后复查膝关节X线片未见假体松动或移位等迹象。

2.2 疗效评价末次随访时，膝关节最大被动屈曲度由术前70°～90°(81.36°±4.92°)提高至100°～110°(105.15°±4.35°)，差异有统计学意义(P<0.05);VAS评分由术前5～8(6.52±0.82)分下降至1～3(1.60±0.48)分，差异有统计学意义(P<0.01);HSS评分由术前52～66(58.12±3.28)分上升至66～92(82.79±6.30)分，差异有统计学意义(P<0.01)。末次随访采用HSS评分标准评价膝关节功能:优16膝，良14膝，可3膝，优良率30/33。

2.3 典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 TKA治疗膝骨性关节炎膝骨性关节炎的发病机制目前尚未阐明。当关节炎进展到晚期，TKA就成为最后治疗手段。手术的目的是缓解疼痛症状、纠正关节畸形、改善活动功能。为确保治疗效果，应严格把握手术指针：① 难以忍受的膝关节肿痛、关节畸形、活动障碍；② 经影像学检查确诊为晚期关节炎；③ 严格、规范的非手术治疗6个月疗效欠佳。需要提醒的是，膝骨性关节炎各期都应坚持规范的基础治疗和药物治疗[3]。本研究结果显示，末次随访时膝关节最大被动屈曲度由术前70°～90°(81.36°±4.92°)提高至100°～110°(105.15°±4.35°)，VAS评分由术前5～8(6.52±0.82)分下降至1～3(1.60±0.48)分，HSS评分由术前52～66(58.12±3.28)分上升至66～92(82.79±6.30)分，3项指标差异均有统计学意义，表明关节置换治疗膝骨性关节炎疗效良好。

3.2 手术体会① 临床上常用的膝关节置换手术入路分为切口入路及关节囊入路，每种入路都有其自身的优点及局限性，术者应按照患膝关节畸形的类型，选择个体化的手术入路。本研究均采用膝正中皮肤切口+内侧髌旁入路。皮肤正中切口入路的优势在于切口易愈合，不与关节囊直接相通，即使术后皮肤感染或不愈合，亦可形成一道屏障，为补救性治疗赢得时间，降低关节感染概率。关节囊内侧髌旁入路的优势在于能提供良好的术野暴露，胫骨及股骨并发症少，手术难度低，缩短手术时间。对本研究而言，该入路组合特别适合老年患者的特殊生理要求。② 皮肤切口的长度一般在12～15 cm。随着术者技术水平的提高及假体的不断改良，切口长度可逐渐缩短。③ 术中对关节周围软组织应充分松解，咬除关节周围增生骨赘[4]，重建膝周软组织力学平衡，重构关节术后稳定性。④ 对于先截胫骨还是股骨一直有争论，各有优缺点。笔者认为应根据术者技术的熟练程度及手术经验而定。本研究采用先截股骨，便于术中胫骨充分暴露,方便操作,利于缩短手术时间,减少出血，与王金良 等[5]的研究结果一致。胫骨近端截骨量以“换多厚、切多厚”为原则，一般8～10 mm，注意保持3°～5°后倾角。⑤ PS型假体不需要保留后交叉韧带，术野显露更好，方便操作，切除后交叉韧带后更容易纠正屈曲畸形，有利于增加垫片与假体的形合度，减少磨损，延长假体使用寿命。本研究中均采用PS型假体。假体选择宁小勿大，宁松勿紧[6]。⑥ 对髌骨周围滑膜进行电灼去神经化，可减轻术后膝前疼痛，增强临床效果。⑦ 术中维持血流动力学稳定，保持低血压，减少出血，便于手术操作，同时减少术后并发症的发生。⑧ 从切开、清理、截骨、安装假体到缝合，都争取做到每个手术步骤完全标准化，细节精准化。

图1 患者，女，73岁，双膝骨性关节炎，采用TKA治疗 A.术前双膝X线片,显示双膝关节内翻畸形，内侧关节面硬化，关节间隙消失;B.术后双膝X线片，显示假体位置良好，关节畸形纠正，间隙恢复 图2 患者，女，74岁，左膝骨性关节炎，采用TKA治疗 A.术前X线片，显示左膝内翻畸形，内侧关节面硬化，关节间隙明显变窄；B.术后X线片，显示假体位置良好，关节畸形纠正，间隙恢复 图3 患者，女，62岁，右膝骨性关节炎，采用TKA治疗 A.术前X线片，显示右膝内翻畸形，内侧关节面硬化，关节间隙明显变窄；B.术后2 d X线片，显示假体位置良好，关节畸形纠正，间隙恢复；C.术后2个月X线片，显示假体位置良好，无松动或下沉；D.术后3个月X线片，显示假体位置良好，无松动或下沉；E.术后6个月X线片，显示假体位置良好，无松动或下沉

3.3 注意事项① 本研究病例均为老年患者，多数合并基础疾病，术前应做好相应检查及手术风险评估，必要时可开展多学科协作模式，降低手术风险及防止原发疾病加重。本研究通过多学科协作模式，未发现一例原发疾病加重情况。② 合理重构力线及重建力平衡，充分松解周围软组织[7]，咬除骨赘，合理截骨及安放假体，以防术后发生脱位。本研究患者根据测试情况调整假体置入角度，术后膝关节稳定性良好，无一例发生脱位。③ 术后应常规行预防感染、深静脉血栓、褥疮及镇痛等治疗，并指导患者术后尽快进行康复训练，定期检查膝关节功能及假体情况。

综上所述，TKA治疗晚期膝骨性关节炎临床疗效显著，术后可较好地改善膝关节功能及缓解疼痛，提高患者生活质量。但本研究随访时间较短，远期疗效仍需观察。