两种入路行全髋关节置换术治疗股骨头缺血性坏死的短期疗效比较

张 凌，冯树生

股骨头缺血性坏死若不及时治疗，容易导致股骨头塌陷，从而引起骨性关节炎、关节脱位等[1-2]。全髋关节置换术(THA)是目前治疗股骨头缺血性坏死的主要方式，可有效缓解疼痛，恢复髋关节功能[2-4]。THA术后关节功能恢复受诸多因素影响，而手术的入路方式就是其中较为典型的因素。2014年3月～2016年3月，我科采用直接前方入路(DAA)和传统后外侧入路(PLA) 行THA治疗92例股骨头缺血性坏死患者，本研究观察不同入路对疗效的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 诊断标准股骨头缺血性坏死诊断标准：临床症状表现为大腿部位、臀部和腹股沟关节痛，髋关节活动受限。X线片显示股骨头塌陷，内部有分界的硬化带，而放射性核素扫描显示股骨头内热区中有冷区，MRI的T1加权像呈带状低信号。活检显示骨小梁的细胞空陷窝>50%，部分骨髓坏死等。

1.2 病例选择纳入标准：① 符合股骨头缺血性坏死诊断标准，髋臼一般情况良好；② 术前检查无手术禁忌证；③ 意识清楚，沟通能力良好；④ 术后有随访6个月的完整资料；⑤ 年龄≥18岁；⑥ 患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：① 严重骨质疏松；② 既往有髋关节手术史；③ 不能接受手术，有突发性死亡危险疾病；④ 其他因素导致的股骨头坏死；⑤ 精神障碍、凝血功能障碍、肝肾功能不全。

1.3 病例资料本研究纳入92例，均经X线及MRI检查后确诊为股骨头缺血性坏死。根据入路方式不同将患者分为两组，各46例。① DAA组：男25例，女21例，年龄54～78(61.2±4.3)岁；病程1～6 (2.6±0.8)年；股骨头坏死ARCO分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期9例。② PLA组：男26例，女20例，年龄52～79(61.5±4.1)岁；病程1～6 (2.5±0.8)年；股骨头坏死ARCO分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期8例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4 手术方法硬膜外麻醉。 ① DAA组：患者仰卧位。在髋关节外侧，以大转子为中心做 7～12 cm纵向切口，钝性分离臀大肌，从髋关节前部、股骨附着处切断肌群，T形切开关节囊，暴露股骨头。在距离小转子上 1.0～1.5 cm 处锯断股骨颈，取股骨头，清除周围组织。外展 45°、前倾20°行髋臼扩髓。维持角度，安装髋臼生物型假体。屈髋屈膝内收下垂内旋患肢，先进行远端扩髓至股皮质，确认股骨髓腔，而后分别进行屈髋 90°、外展外旋位。见关节稳定、无脱位后，再分别植入骨水泥型或生物型假体，复位。高分子编织线重建短外旋肌群、关节囊。② PLA组：患者侧卧位，软垫置于腋下方，使用外固定器分别在髂前上棘、骶尾骨处进行骨盆固定，保持身体垂直水平。距大转子顶端1～2 cm处为中心，近端做长约6 cm的弧形切口,轻度弧形向远端延伸3～8 cm，显露股骨前侧。切开皮肤、阔筋膜，沿臀大肌方向钝性分离阔筋膜5 cm，必要时可扩大分离范围，上下牵开臀大肌，暴露股骨转子间窝髋关节外旋肌表面脂肪组织，无需分离坐骨神经，并将其与脂肪组织向后内侧推开。髋关节内旋、牵拉，远离坐骨神经，在梨状肌、闭孔内肌止点处切开，留置缝线，靠近股骨止点处切断外旋肌群并反折，暴露关节囊后部，T形切开关节囊，并向两侧牵开，暴露股骨头、股骨颈等，使股骨脱出，在股骨小转子上方一横指处至大转子顶点连线处向外截骨，修整股骨头。髓腔钻打通骨髓腔，采用锉骨刀扩髓，安装股骨柄和股骨头，复位。置引流管，缝合切口。

1.5 术后处理术后24 h拔除引流管。两组给予抗生素治疗2～3 d，术后2 d做被动康复训练，下床后可做主动康复训练(活动关节、借助拐杖下床行走等)。

1.6 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量及术中髋臼杯前倾角度。术后6个月采用Harris髋关节功能评分评估疗效。

2 结果

患者均获得6个月随访。术后均未发生假体松动或下沉。

2.1 手术情况见表1。切口长度、术中髋臼杯前倾角、术后引流量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。手术时间PLA组短于DAA组，但术中出血量PLA组多于DAA组，两组2项指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 Harris髋关节功能评分优良率见表2。术后6个月，两组Harris髋关节功能评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组典型病例见图1～4。

表1 两组手术情况比较

图1 患者，女，61岁，无诱因左髋疼痛、活动受限2年余入院，采用DAA行THA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨头坏死ARCO分期 Ⅲ期，股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，髋臼侧骨质增生；B.术后5个月X线片，显示人工关节位置理想，髋臼杯、股骨柄贴合骨质，髋臼杯前倾角良好，假体位置无明显改变，位置良好 图2 患者，女，55岁，无诱因左髋疼痛、活动受限5年余入院，采用DAA行THA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨头坏死ARCO分期Ⅳ期，股骨头关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼缘出现增生变化；B.术后6个月X线片，显示髋臼、股骨柄位置良好，臼杯与真臼贴合，前倾约15°，假体无松动移位 图3 患者，男，62岁，右下肢疼痛6年入院，采用PLA行THA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨头坏死ARCO分期Ⅳ期，髋关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄；B.术后3个月X线片，显示假体位置良好，髋臼杯前倾角刻意加大 图4 患者，男，56岁，右下肢疼痛4年余入院，采用PLA行THA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨头坏死ARCO分期Ⅳ期，髋关节面塌陷变扁吸收、髋臼出现坏死、囊性变、囊肿；B.术后2个月X线片，显示假体位置良好，未见松动移位

表2 术后6个月两组Harris髋关节功能评分优良率比较(例)

3 讨论

3.1 DAA行THA治疗股骨头缺血性坏死的优、缺点优点:① 可以提高透视定位的准确性，利于评估髋臼假体的位置及保证双下肢等长。② 利用肌肉间隙进入到关节囊，不需要切断或者劈开肌肉，对神经肌肉无明显损伤。③ 创伤小、术中出血量少。本研究结果显示，术中出血量DAA 组少于 PLA 组，体现了 DAA行THA治疗股骨头缺血性坏死的微创优势。缺点:① 股骨近端暴露不良。② 易导致股外侧皮神经损伤。③ 术中如过度用力外旋患肢易导致膝关节、踝关节骨折。④ 学习曲线阶段，DAA行THA并发症的发生风险高[4-5]。

3.2 PLA行THA治疗股骨头缺血性坏死的优、缺点优点: ① PLA行THA治疗保留了臀中肌及屈髋肌群，术中软组织损伤程度轻，可避免损害股外侧血管，减少神经损伤。② 具有暴露广泛、截骨充分、视野良好等优点。③ 假体定位准确，术后康复快，学习曲线短。本研究结果显示，手术时间PLA组短于 DAA 组(P<0.05)。缺点: ① 破坏了髋关节的稳定性。② 臀大肌血供丰富，在分离臀大肌时可能损伤周围血管，造成大量出血。

3.3 两种入路方式行THA治疗股骨头缺血性坏死的疗效比较假体位置、Harris髋关节功能评分是评估THA成功与否的重要指标。假体位置不良是造成髋关节术后不稳的一个重要因素，进而影响患者髋关节功能恢复。唐智 等[6]推荐理想的髋臼杯假体位置是前倾角(15°±10°)，超出此范围则认为假体位置不良。本研究术中髋臼杯前倾角两组比较差异无统计学意义，术后均未发生假体松动或下沉，术后6个月两组Harris髋关节功能评分优良率比较差异无统计学意义。说明两种入路行THA治疗股骨头缺血性坏死的近期临床疗效相当。但PLA在保证手术疗效的同时可缩短手术时间，而DAA术中出血量更少。在临床实践工作当中，应当根据患者实际情况，为其选取合理的手术入路方式。