长臂单轴椎弓根螺钉经Wistle入路与经皮入路手术对创伤性胸腰椎压缩骨折患者疗效的影响

郝斌昌，李亮宇，孙科研

(济源市人民医院骨科，河南济源 459000)

近年来，创伤性胸腰椎压缩骨折(traumatic vertebral compression fracture，TVCF)发生率逐年上升，但其临床治疗尚未形成专家共识[1]。长臂单轴椎弓根钉固定术是治疗TVCF的重要术式[2]。经Wistle入路及经皮入路行长臂单轴椎弓根螺钉固定术均是临床常用的经典微创手术方案，具有时间短、创伤小、恢复快等众多优势[3-4]。但关于这两种入路行长臂单轴椎弓根螺钉固定手术治疗TVCF疗效对比的研究报道较少，如何优化手术方案，减少术中创伤、减轻围术期疼痛感、降低术后并发症发生风险，促进患者术后快速恢复，已成为临床研究的主要目标。本研究选择本院收治的TVCF患者作为研究对象，分析长臂单轴椎弓根螺钉经Wistle入路与经皮入路内固定术对TVCF患者的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月～2019年1月收治的104例TVCF患者，均予以后路长臂单轴椎弓根螺钉内固定手术治疗，根据手术方式分为2组，经皮入路组(n=48)接受经皮入路治疗，其中男34例，女14例；年龄50～78岁，平均(62.57±4.68)岁；创伤时间1～11 d，平均(5.17±1.20)d；骨折原因：8例摔伤，12例交通事故，28例坠落；48例压缩性骨折，损伤节段：12例胸椎骨折，2例T10，4例T11，6例T12；36例腰椎骨折，17例L1，8例L2，5例L3，4例L4，2例L1～2；Wistle组(n=56)接受长臂单轴椎弓根螺钉经Wistle入路术治疗，其中男39例，女17例；年龄50～81岁，平均(62.71±4.63)岁；创伤时间1～10d，平均(5.08±1.18)d；骨折原因：9例摔伤，14例交通事故，33例坠落；56例压缩性骨折，损伤节段：14例胸椎骨折，2例T10，5例T11，7例T12；42例腰椎骨折，20例L1，9例L2，6例L3，5例L4，2例L1～2；两组患者一般资料对比无差异(P>0.05)。

纳入标准：(1)年龄≥50岁；(2)Ⅱ～Ⅲ度VCF；(3)-1≥T值-2.5；(4)无手术禁忌证者；(5)患者及家属均知情研究；(6) 压缩程度低于<30%者；(7)Frankel分级E级。

排除标准：(1)骨折块侵入椎管>25%者；(2)全身性感染者；(3)重要器官功能障碍者；(4)合并多发性骨髓瘤、椎体转移瘤等影响手术疗效疾病者；(5)明显神经根和脊髓受损者；(6)爆裂性骨折患者。本研究经伦理委员会批准。

1.2 手术方法

两组患者均完成血常规、心电图、胸片等常规术前检查，Wistle组：全身麻醉，俯卧于手术床腰桥，调节腰桥高度，并结合手法先一定程度上复位压缩骨折椎体高度。以伤椎为中心，后正中切口，于棘突旁1～2 cm处将腰背筋膜切开，手指探寻最长肌与多裂肌间隙，接触关节突关节和横突，间隙钝性分离，胸椎暴露横突并使用骨刀切除，进钉点为断面内上象限，将椎弓根螺钉置入。腰椎剥离关节突关节，暴露人字嵴，将椎弓根螺钉置入，通过螺钉与连接块的角度和长臂钉复位骨折，双侧肌间隙放置引流管，切口逐层缝合。

经皮入路组：术中采用常规体位和手法复位进行辅助治疗。在C型臂透视下对其伤椎及相邻椎体进行评估，确定穿刺点与穿刺方向，将穿刺针放置在椎弓根投影处外侧中点，以至少10°角度向内侧倾斜，与终板平行后平滑穿刺，经检查穿刺效果满意后作1.5 cm切口，沿穿刺针将导针置入，实施一次扩孔、攻丝，将椎弓根钉置入，固定棒后安装撑开复位，C型臂透视确定复位情况满意后，对切口进行冲洗，并逐层缝合。

1.3 观察指标

记录手术指标：包括术中出血量、手术时间、术后引流量、椎体高度矫正率。治疗结束后参考《骨科学》相关标准对临床疗效进行评价，无效：术后骨折未愈合，椎体形态和腰背部症状无改善；有效：术后骨折愈合，椎体形态和腰背部症状明显改善；显效：术后骨折愈合，椎体形态正常，无腰背部症状。影像学指标和各项评分：分别于术前和术后3个月评价患者椎体前缘高度、Cobb角、疼痛程度、椎体功能；疼痛程度：采用VAS评分评价。两组患者术后均随访12个月，记录不良事件发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

经皮入路组术中出血量显著低于Wistle组，手术时间明显长于Wistle组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组患者治疗总有效率分别为94.64%、97.92%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者术后椎体前缘高度较术前显著升高(P<0.05)，Cobb角较术前显著降低(P<0.05)，两项指标的组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组患者术后VAS评分较治疗前下降(P<0.05)，组间术后VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。术后随访12个月，两组各失访2例(失访原因：更换联系方式无法联系)，两组未出现断棒、断钉情况。

表1 两组患者手术指标对比

表2 两组患者临床疗效对比[n(%)]

表3 手术前后两组患者椎体前缘高度和Cobb角对比

表4 手术前后两组患者VAS评分对比

3 讨论

对于TVCF的手术治疗，近年来随着治疗理念的进步，人们愈发重视医源性损伤，为弥补传统椎弓根螺钉复位的不足，出现了长臂单轴椎弓根螺钉复位系统。其通过连接杆和螺钉预留角度，对前后纵韧带牵张复位骨折，并能同时通过长臂复位工具手动进行复位，确保复位效果理想[5]。但关于手术入路的选择仍有所争议。Wistle入路手术是一种新型入路选择方式，其选择最长肌与多裂肌肌间隙入路，可有效保护脊柱后方肌肉，特别是多裂肌，避免高强度、长时间的肌肉牵拉[6]，降低了对肌肉的牵拉损伤[7]，不仅能避免大量出血，同时缩短手术用时[8]。同时因Wistle入路能避免牵拉肌肉，可使患者术后自然闭合肌间隙，降低术后积血，不遗留死腔。

采用经皮入路治疗TVCF时，应注重术前规划和准备，通过影像学检查预估螺钉长度及直径，并确定患者无椎弓根变异[9]。此外，应注重在透视引导下执行经皮螺钉置入，标准正侧位确定螺钉置入点和监控螺钉置入轨迹，避免对神经造成损伤[10-11]。本研究中，经皮入路组术中出血量低于Wistle组，但手术时间明显高于Wistle组(P<0.05)。结果说明，相较于经Wistle入路术，经皮入路的微创效果更好，可降低术中出血量和术后引流量，但可能导致手术时间延长。两组患者椎体高度矫正率和治疗总有效率无显著性差异(P>0.05)；同时，术后两组患者椎体前缘高度明显提升，Cobb角、VAS评分明显降低(P<0.05)，且两组间差异无统计学意义(P>0.05)，说明长臂单轴椎弓根螺钉经Wistle入路术可取得与经皮入路术类似的效果，且随访12个月，未发现断棒、断钉情况，提示经皮入路和Wistle入路术治疗TVCF均可取得良好疗效。

综合笔者经验，Wistle入路术适应证为：Ⅱ、Ⅲ度椎体压缩性骨折且无脊神经和脊髓受损者；禁忌证：爆裂性骨折且Frankel A～D级者；爆裂性骨折且后缘骨折块侵入椎管>25%或合并下肢神症状者。目前该技术主要应用于单纯椎体压缩性骨折且仅需置钉复位固定患者，适应范围与传统入路AF系统内固定类似，尚未见研究报道其对腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等需要间盘摘除、椎管内减压的使用效果。笔者认为若能结合通道技术等，可扩大其使用空间。虽然从切口来看，长臂单轴椎弓根螺钉经Wistle入路术类似于传统正中入路，但该入路选择经肌间隙，不会损伤肌肉，确保其完整性，同时也确保了脊柱后方韧带和骨性组织完整，符合微创理念。

综上所述，长臂单轴椎弓根螺钉经Wistle入路与经皮入路手术均为治疗TVCF的微创术式，复位可靠且疗效确切，其中经皮入路术在降低术中出血量方面更具优势，且无需术后引流，但临床应根据患者实际情况选择。