特殊类型乳腺癌的超声误诊分析

王 惠，董 磊，张 彦，崔 娜

特殊类型乳腺癌是指具有特殊组织学、免疫组织化学和生物学行为特征的一组浸润性乳腺癌。世界卫生组织于2012年发布的“乳腺肿瘤组织学分类”中描述了近20种特殊类型乳腺癌，其发病率低，并具有各自的特点，缺乏超声特征，极易与浸润性导管癌、导管内癌等非特殊类型乳腺癌混淆[1]。彩色多普勒超声是常用于诊断乳腺疾病的方法，对乳腺癌的诊断具有重要作用。超声能够观察乳腺癌的整体乳腺层次结构，同时观察肿块大小、形态、边界、内部回声、钙化情况、是否有包膜、肿块后方有无回声减弱或增强现象及与周围组织的关系，彩色多普勒还能观察肿块内部及周围血流情况。此外，还可检查患侧腋窝及锁骨上下淋巴结。目前，多数超声医师对特殊类型乳腺癌的认识并不充分，本文收集我院2012年6月—2020年8月经组织病理检查确诊的特殊类型乳腺癌18例，其中4例误诊，误诊率为22.2%，通过对误诊患者的超声表现与病理结果进行对照，以提高超声医师对此类疾病的认识。

1 病例资料

【例1】女，27岁。因产后发现右乳肿块10个月，疼痛9个月入院。患者剖宫产后2个月无意发现右乳有一“核桃”大小肿块，无其他异常症状。1个月后出现右乳疼痛，遂到医院就诊，诊断为积乳、乳腺炎，给予理疗15 d未见好转。3个月后因疼痛逐渐加重到同一家医院就诊，乳腺超声诊断：①哺乳期乳腺；②右乳多发不规则低回声区，请结合临床；③双侧腋窝多发淋巴结增大(右侧为著)。临床仍然诊断为积乳、乳腺炎，并继续理疗10 d，期间曾自行口服中药(具体方剂组成不详)治疗，效果不佳，右乳疼痛进一步加重。4个月后仍到上述同一家医院就诊，乳腺超声提示：①哺乳期乳腺；②右乳多发不规则低回声区，考虑纤维腺瘤，建议哺乳期后复查；③双侧腋窝多发淋巴结增大(右侧为著)。并建议到上级医院诊治。遂来我院就诊，查体：一般状况良好，无发热。实验室检查：肿瘤标志物正常，血常规、大小便常规及肝肾功能正常。专科检查情况：双侧乳房不对称，右侧稍大，双侧乳头无内陷、无溢液，无橘皮样改变，局部皮肤无红肿、破溃，右侧乳腺可扪及多枚质硬肿块，大小为5 cm×5 cm，表面欠光滑，轻触痛，右侧腋窝可扪及2 cm×2 cm大小增大淋巴结。因患者病程较长，病情诊断不清，遂行右乳肿块和右侧腋窝淋巴结穿刺活组织病理检查。穿刺2 d后超声检查所见：右侧乳腺腺体内密集分布大小不等的圆形、类圆形低回声肿块，边界清，形态不规则，部分成融合状，肿块内部回声均匀，较大者43 mm×40 mm。见图1。彩色多普勒血流显像(CDFI)显示肿块内血流信号丰富。脉冲多普勒多为动脉频谱，阻力指数为0.61。右侧腋窝及锁骨下区可见多个增大淋巴结，形态饱满，结门消失，回声减低，较大者20 mm×16 mm。左侧乳腺及腋窝淋巴结未见明显异常。超声诊断：①右乳多发低回声实性占位[乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)5类]；②右侧锁骨下区、右侧腋窝淋巴结增大，考虑淋巴结转移。肿块穿刺活组织病理检查示：(右乳)浸润性癌，符合浸润性导管癌，Ⅱ级，局灶呈微小乳头状癌形态。右侧腋窝淋巴结穿刺活组织病理检查示：淋巴组织中见转移性腺癌组织。患者行右侧乳腺切除术，并强烈要求左侧乳腺一并切除。该患者目前健在，一般情况良好，定期复查。

图1 右侧乳腺腺体内肿块超声表现(女，27岁)

【例2】女，48岁。发现右乳肿块半年入院。患者1年前行甲状腺癌、甲状腺切除手术。半年前发现右乳肿块，约“黄豆”大小，无任何不适。专科检查情况：双侧乳房对称，乳头无内陷、无溢液，无明显橘皮样改变，皮肤无红肿、破溃，右乳12点位距乳头2 cm处可触及质韧肿块2 cm×2 cm大小，与胸大肌无固定，与皮肤无粘连，边界清。双侧腋窝及锁骨上窝淋巴结未触及；其他部位查体无阳性体征。实验室检查：肿瘤标志物正常，血常规、大小便常规、肝肾功能正常。超声检查：右乳12～1点位，乳头旁探及低回声结节，边界清，形态尚规则，边缘回声较强，似有包膜、较厚，内回声不均质，可见液性暗区及细小强光点，CDFI显示未见明显血流信号。见图2。超声提示：右乳实性结节(BI-RADS 3类)，考虑为纤维腺瘤，建议观察。患者要求手术治疗，术中所见：右乳肿块2 cm×2 cm×1 cm，质韧，边界清，无粘连，包膜完整。术中见肿块切面灰白暗红色，胶冻样、质韧，边界尚清。术后病理：(右侧乳腺)黏液腺癌，乳头及周围切缘均未见癌，淋巴结未见转移。患者目前健在，一般情况良好，定期复查。

图2 右乳乳头旁低回声结节超声表现(女，48岁)

【例3】女，57岁。因体检发现右乳结节1 d来院就诊。患者无手术、外伤史，无不良嗜好。查体一般状况良好，未见阳性体征。专科检查情况：双侧乳房对称，未触及肿块，乳头无内陷、无溢液，皮肤无红肿、破溃，双侧腋窝及锁骨上、下窝内均未触及增大淋巴结。实验室检查：肿瘤标志物正常，血常规、大小便常规及肝肾功能正常。超声检查显示：右乳8 mm×5 mm低回声实性结节，边界清，形态规则，位于腺体中后层，后方回声略强，CDFI显示未探及明显血流信号。见图3。超声提示：右乳实性结节(BI-RADS 3类)。临床医师按良性结节处理，住院行麦默通乳腺微创治疗，送活组织病理检查：(右侧)乳腺浸润性癌。随后进行二次手术行乳腺切除术，术后病理：(右侧)乳腺浸润性小叶癌。患者目前健在，身体状况良好，定期复查。

图3 右乳低回声实性结节超声表现(女，57岁)

【例4】女，53岁。因左侧乳头瘙痒伴溃烂2年入院。患者2年前无明显诱因出现左乳头瘙痒并逐渐溃烂，乳头表面分泌清亮淡黄色液体，乳晕周围无皮肤肿胀，无乳头内陷，无发热、疼痛，无橘皮样改变，未治疗。近来左乳头溃烂加重，乳头增大如“核桃”大小，周围皮肤红肿发热，无疼痛，遂来我院就诊。该患者合并肝硬化、门脉增宽、脾肿大(中度)，面色灰暗，营养状况较差；查体：肝脏右肋下2 cm，脾脏左肋下4 cm；实验室检查：丙氨酸转氨酶(89 U/L)及天冬氨酸转氨酶(68 U/L)均增高，白蛋白(21 g/L)减低，白球蛋白比例倒置。专科检查情况：双侧乳房不对称，左乳较右乳大，左乳头3 cm×2 cm大小，表面溃烂并分泌清亮液体，乳晕下未扪及结节，无橘皮样改变，左侧腋窝触及3 cm×2 cm大小淋巴结。超声表现：左侧乳头明显增大，呈“伞状”，大小28 mm×26 mm，表面溃烂，乳头深部、乳晕区腺体回声杂乱、不均质，范围54 mm×49 mm，并呈楔形向外下象限延伸，导管丰富，导管壁增厚，腺体内及导管壁可见散在强回声光斑，乳晕区皮肤回声增厚，呈“鹅卵石征”。见图4。CDFI显示该区域血流信号丰富，脉冲多普勒以动脉频谱为主，阻力指数为0.54～0.61。左侧腋窝多发淋巴结异常增大，皮质增厚，结门消失，较大者42 mm×28 mm大小，部分相互融合。超声提示：①左乳头菜花样肿块并延伸至乳头深部、乳晕区腺体，该处血流丰富；②左侧腋窝淋巴结增大并融合。考虑为左乳头、乳晕周围肿块(BI-RADS 4b类)。遂行手术治疗，术中见乳晕区肿瘤大小3.5 cm×3.0 cm×1.5 cm，表面破溃，质中。术中病理：(左乳头)鳞状细胞癌。术后病理：左乳头及乳晕Paget's病(湿疹样癌)，肿瘤累及乳头真皮下组织，呈低分化腺癌表现，左乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。左侧腋窝淋巴结转移。患者目前健在，一般情况较差，后住院治疗腹水。

图4 左侧乳头深部、乳晕区腺体超声表现(女，53岁)

2 讨论

乳腺癌是常见的女性疾病，对患者的身心健康具有严重的危害性。目前，乳腺癌已居女性恶性肿瘤的首位[2]。超声检查具有无创、方便、经济、实时动态、无辐射、重复性强等优越性，易被患者接受，是乳腺检查的首选方法。其对乳腺疾病检出率及诊断符合率均较高，并且能对乳腺肿块良恶性进行有效鉴别诊断，有较高的应用价值，但超声并不能完全无误的诊断所有病例。池晓萍等[3]研究发现，乳腺超声诊断乳腺癌的漏诊率为24.17%、误诊率为25.00%。特殊类型乳腺癌较少见，临床认识不够充分，容易误诊，本文回顾性分析4例误诊病例，总结经验教训，提高对该类疾病的认识。

2.1妊娠哺乳期乳腺癌(pregnancy associated breast cancer, PABC) 诊断标准为妊娠期或产后1年内哺乳期确诊的原发性乳腺癌，是一种少见的特殊类型乳腺癌，占全部乳腺癌的0.2%～3.8%[4]。据调查，每3000孕次中有1例发生PABC[5]。PABC的致病原因主要为妊娠期和哺乳期患者内分泌发生改变，雌激素、黄体酮及催乳素的增加对腺体和导管组织具有增殖作用，主要临床表现为乳房内可扪及肿块[6]。但是妊娠期间乳房肿块检查存在诸多局限性，妊娠相关的乳腺生理改变如乳腺体积较平时增大，腺体致密，常使临床医师触诊不清，此外乳房肥大、乳头溢液等与PABC的临床表现相似，因此临床容易因疏忽导致诊断的延误[7-8]。PABC需要注意与乳腺增生结节、哺乳期积乳囊肿、哺乳期乳腺炎及妊娠期或哺乳期纤维腺瘤等疾病相鉴别，乳腺增生结节及纤维腺瘤结节超声表现均为良性图像特征，乳腺炎、哺乳期积乳囊肿要紧密结合病史，并随时复查超声，观察病灶声像图变化。

本组例1误诊原因分析如下：①主观思想麻痹：因患者年轻并处于哺乳期，乳腺出现肿块伴疼痛使医师凭经验首先想到积乳导致的急性乳腺炎，由于PABC在临床较为罕见，致使临床医师忽视该病；该患者从发病到确诊经过了10个月，按照积乳、乳腺炎治疗多次，病情没有好转，仍未引起足够重视。②超声表现比较特殊：病变乳腺内弥漫性分布大小不等圆形、椭圆形肿块，部分边界清楚独立存在，部分融合成不规则形，这种乳腺癌超声图像非常少见。③超声医师忽视肿块内血流信息：病变乳腺每个肿块内血流信号均较丰富，而积乳没有血流信号。④乳腺癌年轻化趋势未引起重视：近年来，由于各种原因造成年轻女性罹患乳腺癌的风险加大。

2.2乳腺黏液腺癌(mucinous breast carcinoma, MBC) MBC又称胶样癌，是一种少见的特殊类型浸润性乳腺癌，发病率较低，仅占全部乳腺癌的1%～7%[9]，多见于老年女性，肿块生长缓慢，可形成边界清楚的肿物。病理学上根据MBC是否含有其他类型肿瘤成分分为单纯型和混合型，单纯型MBC细胞外黏液较多，癌细胞及纤维组织较少，质地软呈膨胀性生长；混合型MBC细胞外黏液少，癌细胞及纤维组织较多[10]。MBC的超声图像与生物学性质相关，因其内含有大量黏液，挤压周边形成假包膜样组织，超声显示为肿块边界清楚且后方回声常增强。陶楚楚等[11]在一组97例MBC病例研究中，发现单纯型MBC多为中等回声、边界清楚、形状规则、后方回声增强，混合型MBC则多表现为低回声、边界不清、形状不规则、后方回声衰减；混合型MBC患者有6例出现淋巴结转移，单纯型MBC患者没有出现淋巴结转移；97例MBC中36例误诊为纤维腺瘤，约占37%。另有多篇文献报道，对于具有良性超声图像特征的单纯性MBC误诊率较高，混合型MBC较单纯型更具恶性肿瘤的特征，容易明确诊断[12-13]。

本组例2术前多次超声检查均将检出肿块归为BI-RADS 3类，考虑为纤维腺瘤，而术后病理确诊为MBC，属于单纯性黏液癌。MBC由于肿块生长缓慢，边界清楚，甚至有假包膜形成，肿瘤富含黏液，质地较软，容易被误诊为富含黏液的纤维腺瘤。但纤维腺瘤具完整包膜可以鉴别，二者包膜回声有区别。因此，对年龄大尤其是绝经后妇女乳腺肿块质软及超声表现为中等回声、边界清楚、后方回声增强者要考虑MBC的可能，可结合超声引导下穿刺病理检查进一步明确诊断，为临床治疗提供帮助。

2.3乳腺浸润性小叶癌 该病是特殊类型乳腺癌中最常见的一类，占浸润性乳腺癌的5%～15%，大体标本多为不规则、界限不清的肿块[14]。本组例3体检偶然发现乳腺内结节，超声所见结节体积较小(<1 cm)，边界清，形态规则，呈平行生长，后方回声略增强，CDFI显示未见明显血流信号，腋窝未见明显增大淋巴结，均符合超声良性结节的表现，将其归为BI-RADS 3类，属于观察范围，建议半年后复查(但患者治疗意向强烈，遂行麦默通乳腺微创治疗)。本例误诊原因是医师在诊断中忽视了患者年龄，57岁属于中老年女性，是恶性肿瘤好发年龄，诊断应当谨慎，待穿刺确诊、明确为良性病变后再决定继续观察或即刻采取治疗措施较为妥当。由此病例也说明定期查体的必要性，一旦发现病变早治疗，可以极大地减轻疾病对患者身体、精神及经济的压力。

2.4乳腺Paget's病 乳腺Paget's病又称湿疹样癌，临床较为罕见，在我国全部乳腺癌中的比例为1.0%～4.3%，高发年龄为50～69岁，平均年龄54岁[15]。Paget's病的钙化发生率较高，为37.5%～86.6%[16]，其特点是发生在乳头、乳晕内和乳晕附近，可沿导管分布[17]。韦瑶等[18]报道了34例乳腺Paget's病，其中有20例(58.8%)提示了微钙化。回顾本组例4的临床及超声表现，均比较典型，符合乳腺Paget's病，但是超声诊断仅提示肿块的存在及血流情况，没有提示该疾病的可能性，说明对这种少见疾病认识不够，超声医师应该不断学习，不仅要熟悉掌握常见病、多发病的诊断，还要时刻保持警惕，对罕见疾病做到心中有数。乳腺Paget's病易与湿疹等其他皮肤疾病相混淆，该病临床表现主要为乳头、乳晕区皮肤慢性湿疹样改变，表现为乳头瘙痒伴疼痛、烧灼感，皮肤粗糙变厚，脱屑、糜烂，破溃、结痂，反复发生，重者乳头变平，甚至消失。局部应用糖皮质激素可短期缓解症状，导致本病被误诊为皮肤良性病变，从而延误治疗[19]。少部分患者仅表现为皮肤表面色素沉着，部分可伴乳腺内肿块，多位于乳晕附近[20]。

由秀和许涛[21]研究认为，超声造影对特殊类型乳腺癌的诊断准确性优于常规超声，但国内外有研究显示，超声造影诊断特殊类型乳腺癌易出现较多的误诊病例，与上述研究结果不同，分析原因可能是超声造影呈低增强模式时的诊断价值有限[22-23]。同时也说明由于特殊类型乳腺癌病理组织的复杂性及特殊性，使得超声诊断与鉴别诊断更加困难。

超声诊断乳腺疾病主要依靠病变的声像图特征表现，甚至部分病例需要结合临床症状、体征、实验室检查做出综合判断。尽管当前超声仪器越来越先进，超声诊断水平也越来越高，但是，也要客观地认识到超声诊断是物理诊断，具有一定的局限性。在临床上既要根据超声图像进行判断，又不能完全依赖于图像表现。超声对病变做出病因或病理诊断较为困难，工作中基于大量的临床经验和病例随访后，对于产生典型声像图改变的病因或病理可以进行提示，但不能做出病理诊断。在工作中还可以结合其他影像学检查方法以辅助诊断，必要时在超声引导下进行穿刺活组织病理检查，提高特殊类型乳腺癌的早期检出率。