基于德尔菲法对儿科微生态药物处方合理性点评的建议

马津京，王晓玲，郭春彦，张艳菊，张晶晶，王海伦，史强

(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045)

儿童是一类特殊群体，正处于生长发育的过程中，其组织器官与生理功能都与成人不同，面临更多的用药隐患与更高的用药风险[1]。儿科消化系统疾病以呕吐、腹泻、肠炎、消化不良等为主要表现，用药问题集中在儿童合理用药信息软件诊断库疾病名称不完善、不规范，药品说明书中儿童用药信息缺失，相关指南、共识较少等方面。在儿科消化系统疾病的临床治疗中，微生态药物应用较为普遍[2]。因此，亟待建立微生态药物在儿科消化系统疾病治疗中的处方点评规范。

1 资料和方法

1.1 德尔菲法

德尔菲法又称专家规定程序调查法，主要由项目组织者拟定调查表，按照既定程序，以函件的方式分别向专家组成员征询，专家组成员又以匿名的方式(函件)提交意见。经过数次反复征询和反馈，专家组成员的意见逐步趋于集中，最后获得较高准确率的集体判断结果。

1.2 专家组成员的选择

共纳入来自全国7个行政区域内的26家三级儿童专科医院、妇幼保健院及综合医院儿科和药剂科的45名儿科医师和药师，组建“儿科消化系统疾病处方点评规范”评估专家组。

1.3 专家问卷设计

选取9种微生态药物，包括布拉氏酵母菌散剂、复方嗜酸乳杆菌片、口服乳杆菌LB散、枯草杆菌二联活菌颗粒、酪酸梭菌肠球菌三联活菌片、酪酸梭菌二联活菌散、酪酸梭菌活菌散剂、双歧杆菌三联活菌散、地衣芽孢杆菌活菌胶囊，按适应证、用法用量、重复用药、相互作用、遴选药品、禁忌证6项内容进行调研。

检索PubMed、Web of Science、CNKI、万方数据库等，根据文本调研、文献研究方法，汇总有争议的问题，按照德尔菲法的设计原则，制订微生态药物处方点评规范第一轮专家意见征询函。(1)调查说明包括调研意义、目的、征询内容、专家反馈时间等；(2)“儿科消化系统微生态药物用药处方点评规范”专家意见第一轮征询表包括3个一级指标，16个二级指标，对相关内容进行适宜性判断；(3)专家基本情况表包括姓名、性别、年龄、学历、专业、工作年限、职称、联系方式等；(4)“指标判断依据与影响程度”专家咨询表包括对问题的熟悉程度和判断依据。

根据第一轮专家意见及统计分析结果，对部分指标进行修改或删除，形成第二轮专家征询表。除附上第一轮回函专家意见的参考值外，其他问卷内容同第一轮问卷，供咨询专家判断。

1.4 评分标准

专家意见征询表中，适宜性判断分为5个级别：非常适宜、适宜、一般、不适宜、非常不适宜，对应分数分别计为5、4、3、2、1分；熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉，分别赋予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0分；评价依据包括4个维度：理论分析、实践经验、同行的了解、直觉，每个维度又根据对专家判断影响程度分为大、中、小3个层次，分别赋值为：理论分析(0.3、0.2、0.1分)，实践经验(0.5、0.4、0.3分)，同行了解(0.1、0.1、0.1分)，直觉(0.1、0.1、0.1分)。

1.5 各评价指标计算方法

应用统计方法分析德尔菲法研究结果，首先对专家的性别、年龄、职务或职称、从事专业的年限等个人特征进行描述性分析，说明参加该项目评估、预测专家的水平与结果可信度，以了解专家基本情况与可靠程度的相关性；其次应用统计指标对调查数据展开分析，指标主要包括百分数、均数、标准差、变异系数、协调系数等[3]。

2 结果

2.1 专家组成员基本情况

本研究中，共45名儿科医师和药师作为专家组成员参与征询，其中男11人，女34人，男女比例1∶3；年龄30～59岁占93.33%；学历均为本科及以上，其中博士占24.45%；工作年限6年以上93.33%，其中超过20年的占39.00%；初级职称仅2名，其余均为中高级职称，其中高级职称占60.00%；药师与医师比为1∶4。见表1。

2.2 专家积极系数

两轮咨询问卷发放数与回收数相等，有效回收率均为100%。

2.3 专家权威程度

依据专家对各问题的熟悉程度与判断依据得出平均分，通过两轮征询专家熟悉程度分别为(0.76±0.12)分、(0.76±0.12)分，专家判断依据分别为(0.94±0.08)分、(0.94±0.08)分，权威系统分别为(0.85±0.08)分、(0.85±0.08)分。

表1 专家组成员基本情况

2.4 专家意见集中程度和协调程度

第一轮调查问卷结果显示，肯德尔和谐系数0.383，指标的均数波动在4.49～1.84，不重要性百分比波动在0～66%，变异系数(CV)波动在0.12～0.49。以均数≥2.5、不重要性百分比≤30%、变异系数≤0.25为筛选标准，共计筛选出11个指标作为第二轮专家调查问卷。第2轮调查问卷结果显示，肯德尔和谐系数0.382，指标的均数波动在4.49～2.84，不重要性百分比波动在0～39%，CV波动在0.12～0.36。见表2。

表2 专家意见的检验统计量

2.5 两轮专家意见调研结果

通过对初始的16个二级指标进行两轮的专家意见调查，以专家权威程度、意见集中程度和协调程度为指标，最后筛选出微生态药物中的三级指标共6个，见表3。

3 讨论

3.1 研究可靠性

本研究结果显示，专家性别、年龄、学历、工作年限、职称及专业等分布合理，保证了所提供的意见和判断是正确及有价值的[4]。在德尔菲法中，一般认为发放问卷的有效回收率达70%较理想[5]。本研究共进行了两轮专家咨询，问卷发放数与回收数均相等，有效回收率均为100%，表明咨询问卷调查的专家比较关心该研究，积极性较高。统计专家对各问题的熟悉程度与判断依据的平均分得出，专家权威系数均>0.7，提示各专家具有较高的理论水平和实践水平，保证本轮次研究的可信度与权威性。本研究中两轮专家协调程度肯德尔和谐系数分别为0.383和0.382，表明专家意见逐渐趋于一致，征询结果可靠，无需进行第三轮咨询。

表3 微生态药物中的三级指标

3.2 结局指标意义

3.2.1 适应证 微生态药物主要用于治疗腹泻、功能性胃肠道疾病，同时可辅助用于肝胆疾病、炎性肠病、新生儿坏死性小肠结肠炎等[6]。婴幼儿无法表达自身感受、低龄儿童主诉不清等原因导致儿科疾病诊断较困难，只能通过观察患儿临床表现及家长口述等方式进行诊治。本研究结果显示，专家建议将“呕吐”“厌食”“腹痛”“消化功能紊乱”作为儿科微生态药物处方合理性点评的适宜诊断。所增加的4种适宜性诊断与微生态药物治疗范围所对应的症状相一致，并同时兼顾了儿科消化系统疾病诊治过程中的一部分不确定性因素。

3.2.2 用法用量 婴儿(0～2岁)及青少年(12～18岁)在无儿童用药信息、超年龄用药等方面的超说明书用药发生率高于年龄居中的普通儿童(2～11岁)[7]。在现有用药证据中，复方嗜酸乳杆菌缺乏明确的儿童用法用量，但临床较为常用，是儿科处方点评工作中的难点。本研究经征询专家建议，认为复方嗜酸乳杆菌儿童适宜用量为：“<1岁，每次0.25 g～0.50 g，3次/日；≥1岁，每次0.50 g～1.00 g，3次/日”。一些临床观察中，复方嗜酸乳杆菌给予儿童用量较常用方案与本研究结局指标一致[8]，说明在此用量范围内给予复方嗜酸乳杆菌的适宜性较高。

酪酸梭菌肠球菌三联活菌片说明书推荐剂量为“成人每次2片，3次/日；5～15岁按成人的半量服用；≥3个月～5岁的儿童请遵医嘱”。酪酸梭菌肠球菌三联活菌片规格较大，用于儿童时缺乏科学、具体的指导。专家建议可将“≥3个月～5岁，每次1片，2次/日；5～15岁，每次1片，>15岁，每次2片，3次/日”作为酪酸梭菌肠球菌三联活菌片处方的适宜用量。

3.3 研究创新性

本研究初步探索了微生态药物在儿科消化系统疾病治疗中的处方点评规范，拟建立儿童消化系统用微生态药物处方的合理性评价标准、定期开展处方点评工作，并针对问题定期对儿科医师、药师等进行儿童消化系统用药知识培训，从根本上促进儿童消化系统合理用药。通过开展儿科处方合理性点评，解析处方审核中存在的问题，对于提高处方点评的综合评价能力，及时发现处方中存在或潜在缺陷，建立一套行之有效的监测、干预、制约机制具有十分重要的意义。

3.4 研究局限性

本研究采用文献研究法、文本研究法、专家规定程序调查法(德尔菲法)及数据分析法探讨和建立儿科消化系统疾病处方点评规范，是对此类研究的一个初探。本研究围绕“儿科消化系统疾病治疗中微生态药物处方合理性点评”这一主题展开调查，发现既往文献资料较为有限。此外，本研究仅对儿科消化系统疾病中常见的微生态药物进行处方点评并建立规范，所应用的德尔菲法也存在一定局限性，如易忽视少数人意见及存在组织者主观影响等。后期将继续完善研究，将所建立的方法学和流程用于其他儿科系统疾病处方点评规范的制定，为相关研究调查和信息提取提供参考。