临床中药师参与25例儿童肺炎的药学监护实践

杨玉昕，陈菲，庄伟，林晓兰

(1.首都医科大学宣武医院，北京 100053；2.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035)

小儿肺炎属于中医学“风温肺热”“咳嗽”“喘证”等范畴。在治疗上，西医根据病原学选择抗菌药物或抗病毒药物进行治疗。但小儿肺炎涉及病原微生物种类多[1-3]、病毒变异速度快、耐药较多等问题，因此小儿难治性耐药肺炎单纯西医治疗效果不佳。中医整体论治的理论特性和中药多靶点、多途径、安全性高的特点使中医药在肺炎治疗中存在一定优势。从中医角度分析，风热闭肺和痰热闭肺为肺炎急性期主要证型，急性期还可见湿热闭肺证型，阴虚肺热和脾肺气虚为患儿恢复期的常见证型。辨证施治使中药退热汤剂有效且迅速，在临床实践中得到了西医师的肯定。西医诊疗与中医个体化辨证施治相结合，为小儿肺炎的合理诊疗提供了新的临床思路。本研究中，临床中药师全程参与25例小儿肺炎中医会诊的过程，收集分析病历，为患儿提供药学服务，并对25例患儿所用中药及中西药联用的有效性、安全性、不良反应等问题进行分析总结，形成了中西医结合的独特药学服务模式，获得了中西医师的一致认可。

1 资料和方法

选取首都医科大学宣武医院儿科2018年10-12月收治的小儿肺炎25例，统计分析患儿一般资料、西医诊断、化验室指标、中医四诊内容、中医诊断、中西药使用情况、不良反应(ADR)发生情况及其他相关临床资料。

2 结果

2.1 性别年龄分布

25例肺炎患儿中，年龄2～11岁，其中男12例，女13例，2～5岁5例(20.0%)，5～11岁20例(80.0%)。

2.2 临床诊断

2.2.1 西医诊断 25例患儿中，24例诊断为肺炎，1例诊断为下呼吸道感染。24例肺炎患儿中支气管肺炎为5例。1例患儿因年龄小(2岁)，经验治疗有效，未行胸片检查，故诊断为下呼吸道感染。从病原学角度分析，25例患儿中流感病毒感染0例，单纯支原体感染8例(32.0%)，支原体合并细菌感染11例(44.0%)，其他6例(24.0%)因经验用药有效，未做特异性病原微生物检测。

2.2.2 中医辨证诊断 初次会诊，中医辨证为风热犯肺者11例(44.0%)，辨证为痰热壅肺者13例(52.0%)，湿热阻肺者1例(4.0%)，因此大部分为风热犯肺和痰热壅肺证；恢复期患儿中医辨证多为阴虚肺热和脾肺气虚证。

2.3 药物使用情况

2.3.1 抗病原微生物药 初始治疗中，20例使用阿奇霉素，2例使用头孢呋辛钠，3例使用头孢曲松。其中，初始治疗使用阿奇霉素后转为头孢呋辛、头孢曲松治疗的患儿6例。院外或院内使用头孢菌素后转为阿奇霉素治疗的患儿7例。

2.3.2 镇咳、平喘、祛痰药 19例患儿使用氨溴索注射液或口服片剂化痰。5例患儿进行了雾化治疗，其中 3例患儿联合应用布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇中的两种或三种平喘药。另外2例患儿是由于有痰难咯或不会咯使用了祛痰药乙酰半胱氨酸进行雾化治疗。

2.3.3 中药汤剂 常用治疗方剂为麻杏石甘汤[4-6]、银翘散[7]、小柴胡[8-10]、止嗽散[11-15]等，根据患儿证型不同选用。退热剂常选用解表剂(麻黄汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、银翘散)、和解少阳(小柴胡汤、大柴胡汤)、清热剂(白虎汤)等方剂[16-18]。麻黄汤用于恶寒重、发热轻、无汗的肺炎发热患儿；麻杏石甘汤用于表邪不重，但还未尽，里热较盛的以肺热咳喘为主证的肺炎发热患儿；桑菊饮常用于发热、恶寒均轻，以咳嗽为主的肺炎发热患儿；银翘散以发热重、恶寒轻、咽痛为主证，咳嗽口渴为次证。小柴胡汤用于寒热往来，口苦、咽干、目眩、喜呕、默默不欲饮食为主证的肺炎发热患儿；大柴胡汤证是在少阳证的前提下合并阳明腑实证，有阳明内热，是小柴胡汤加小承气汤加减，用于小柴胡汤证合并便秘、心烦重、内热重的肺炎发热患儿。白虎汤用于大热、大汗、大烦渴、脉洪大的肺炎发热患儿。

上述方剂都可用作退热剂，根据患儿发热特点、临床表现、病程等不同，合理选择用于治疗肺炎发热患儿。我院儿科肺炎急性期住院患儿使用汤剂情况见表1。

表1 我院儿科肺炎急性期住院患儿使用汤剂情况

2.3.4 中成药 我院小儿肺炎常用的中成药为小儿豉翘颗粒[28]、小儿消积止咳口服液[29-31]、复方鲜竹沥口服液。其中使用小儿豉翘颗粒患儿4例，小儿消积止咳口服液3例，复方鲜竹沥口服液2例[32]。

中成药小儿豉翘清热颗粒用于治疗小儿风热感冒挟滞证，症见发热咳嗽、鼻塞流涕、咽红肿痛、纳呆口渴、脘腹胀满、便秘或大便酸臭溲黄的患儿，需要注意的是此药含有大黄、槟榔、厚朴，其泻下清热力强，应密切关注患儿有无腹泻等不良反应。治疗过程中，我院有1例肺炎患儿出现腹泻，已停药。对于痰热咳嗽，痰黄黏稠的患儿，多采用复方鲜竹沥口服液清热解毒化痰。需注意的是复方鲜竹沥口服液无儿童用量，应根据儿童年龄、体质量适量使用。同时此中成药使用了生半夏，应关注生半夏喉头水肿的不良反应。经过临床观察，我院应用复方鲜竹沥口服液的患儿未发现不良反应。对于有咳嗽、夜间加重、喉间痰鸣、腹胀、口臭症状的饮食积滞、痰热蕴肺患儿，我院常选用小儿消积止咳口服液清热肃肺，消积止咳。

2.3.5 其他 10例患儿由于高热不退使用了解热镇痛药布洛芬[33]，5例患儿肌酸激酶同工酶>30 U/L，故加用辅酶Q10及维生素C保护心肌抗氧化治疗[34-36]。2例患儿因肺炎高热持续不退伴过强炎性反应且均发生了喘息症状给予糖皮质激素治疗。

2.4 不良反应

临床中药师共收集不良反应4例，其中1例为头孢呋辛钠引起的皮疹，1例为阿奇霉素引起的皮疹，1例为小儿豉翘颗粒引起的腹泻，1例为含有生麻黄、清半夏中药汤剂引起的后枕部疼痛及伴有胃部反酸的不良反应。以上患儿均进行停药处理，并给予对症治疗。

2.5 转归

住院患儿大多为难治性肺炎，入院前经过西药常规治疗无效或复发转住院治疗。住院后，经过中医会诊，进行中西药联合治疗，患儿治愈率96.0%，3 d内退热率达100%。仅1例患儿因病情加重转院治疗。临床中药师向医师提出用药安全性、有效性建议9例，医师接受执行8例，采纳率88.9%，规避了潜在的用药风险。

3 药学服务

3.1 中药师参与制定治疗方案

临床中药师在会诊过程中与医师一起观察、记录患儿四诊信息，协助中医师选药与制定给药方案，特别是替代药物、炮制品种、矫味剂的选择。如肺炎患儿多伴有脾虚，在选择退热剂时应注意顾护脾胃，防寒凉太过，白虎汤中的粳米具有养阴兼护脾胃的功效，但本院无此品种，在药师的建议下，医师最终选用山药作为粳米的替代品[37]。炒麦芽消食力强于焦麦芽，且焦麦芽有轻微止泻作用，在临床中药师的建议下医师将1例食积便秘肺炎患儿处方中的焦麦芽改为炒麦芽[38-39]。僵蚕、蝉蜕皆入肺经，善解除肺系所属气管、支气管之痉挛，临床有镇咳之功效，常用于小儿外感风邪所致的咽干、喉痒、频频作咳等证。然蝉蜕质地轻盈、散风除热，善祛外感之风；僵蚕疏风散热、化痰散结，长于祛风化痰[40]。有 1例患儿对味咸、辛，具有虫腥味的僵蚕味道不耐受且其痰少，故在临床中药师的建议下将僵蚕换为蝉蜕。

3.2 制定个体化用药方案及用药教育

临床中药师为患儿制定个体化的用药方案及指导。用药教育内容包括处方组成功效、用法用量、储存条件、疗程、服用注意事项、生活指导等，并为患儿提供纸质版材料与用药咨询电话。中药汤剂常规给药方案为每次200 mL，每日2次，而临床中药师会根据患儿个体差异进行调整：如根据患儿年龄，给药量可减少为每次100 mL；高热不退者4～6 h服用1次，热退则改为每日2～3次；对中药味道敏感，甚至服药后恶心呕吐的患儿，可嘱患儿家属少量多次(3～4次)服用，保证用量即可；发汗药与西药退热药同时使用，应注意监护，及时调整用量，以防发汗过度。此外，临床中药师还对患儿家长进行了特殊剂型用药指导，如西药雾化用药治疗指导，中药泡脚剂使用方法指导等。

3.3 处方实时审核

在会诊过程中，中药师进行处方实时审核，提高处方合格率。对于毒性药物胆南星、苦杏仁超量，苦杏仁未角注捣碎、后下等调剂和煎煮过程中特殊要求未注明，泡脚剂未标明外用等给药途径不适宜，姜半夏与法半夏同开等重复给药，存在十八反十九畏等配伍禁忌，中医辨证等临床诊断书写不全，医师遗漏签章或未双签字等问题，临床中药师及时予以提示，提高处方合格率。

3.4 药学监护

临床中药师通过处方分析，凝练出药物治疗点和监护点，在进行药学查房时，对用药的有效性、安全性进行监护，包括对有毒、峻猛药进行重点监护，收集不良反应报告，评价药物的有效及经济性。例如，1例高热无汗患儿，选用发汗力较大的生麻黄的同时联用了西药布洛芬，临床中药师担心发汗过度，故床旁实时监测其体温与发汗量，提醒其汗出避风寒，关注其是否存在心悸、失眠、血压升高等不良反应。同时，观察患儿症状改善情况从而对中药的有效性进行评估，并及时向中医师反馈情况。中医会诊所开中药汤剂与患儿所服中成药功效重叠时，及时反馈给住院西医师，停中成药医嘱，从而保证用药的经济有效性。

4 讨论

4.1 服务模式的改进

临床中药师参与会诊、查房，与患儿及其家属面对面交流，减少药师与医师之间的信息差，使处方审核更到位。此外，根据患儿情况提供个体化煎药、给药、宣教方案，提高了患儿依从性及改善了就医感受，从而更好地为医护和患儿提供药学服务。临床中药师参与儿科肺炎会诊中药处方制定，使处方合格率提升了12.0%，对25例患儿家属进行药事服务满意度调查，患儿家属满意度为100%。

4.2 参与中药制剂的有效性、安全性评价及监护

临床中药师通过床旁观察、询问，协助中医师进行药物有效性的评价。例如，我院某中医师常用生北寒水石替换麻杏石甘汤中生石膏，6张处方中有4张进行了替代。该医师认为北寒水石寒凉之性轻于生石膏，小儿脾胃本弱，用煅寒水石以防寒凉伤脾胃。经查阅文献，北寒水石(色粉红)性寒、生石膏(色白)性大寒，主要包含水硫酸钙(CaSO4·2H2O)。生品、炮制品对正常小鼠小肠推进率差异无统计学意义[42]。即使使用北寒水石替代生石膏，临床中药师在查房过程中还是对患儿进行了重点监护，以防止出现腹泻、纳差等寒凉碍胃的不良反应，并观察北寒水石与生石膏治疗效果的差异性，及时反馈给医师，保证用药的有效性。此外，我院某中医师善用峻猛药，该医师所开麻杏石甘汤中的麻黄均为生麻黄，方中所有半夏均为清半夏。小儿体质本弱，运用峻猛药应权衡利弊，在有效性和安全性中找到一个平衡点。故临床中药师后期重点关注了此问题，将生麻黄和炙麻黄、清半夏和法半夏的疗效进行对比，发现疗效相当，但有1例7岁患儿在服用了含生麻黄10 g和清半夏10 g的汤剂后出现了后枕部疼痛，伴有胃部反酸的不良反应。头痛表现为后枕部痛、跳动感，多见于高血压，而生麻黄有升高血压的作用。胃部不适也是半夏的常见不良反应。考虑用药的安全性问题，已停药。临床中药师及时将情况反馈给该医师并提出合理建议。住院患儿大多为难治性肺炎，入院前经过西药常规治疗无效或复发转住院治疗。住院后，经中西药联合治疗，患儿治愈率96.0%，3 d内退热率达100%。仅1例患儿因病情加重转院治疗。临床中药师向医师提出用药安全性、有效性建议9例，医师接受执行8例，采纳率88.9%，规避了潜在的用药风险。

4.3 中西药联用安全性监护

中西药联用可能会产生新的不良反应，临床中药师将其作为关注重点。麻黄不宜与解热镇痛药合用，以防过量发汗，故当患儿使用布洛芬退热时，不宜同时服用含有麻黄的汤剂。柴胡、黄芩不宜与维生素C合用，可能会影响疗效，当患儿肌酸激酶升高，应用抗氧化剂维生素C时，应予以重点关注。半夏不宜与M受体阻断剂合用，可能会增加不良反应，故在使用止咳平喘药异丙托溴铵、噻托嗅铵时应加以关注[43]。此外，在临床实践中，中药师应溯本求源，正确鉴别不良反应的起因。例如，应用抗生素的患儿在服用中药汤剂过程中发生腹泻，肺炎患儿在服用含麻黄汤剂时出现心肌酶升高[44]，服用含有蝉蜕、僵蚕[26-27]等致敏率高的中药时(已服用 3 d)及改变所应用的抗生素品种引起皮疹等不良反应，临床中药师应根据起始用药时间、不良反应发生时间、临床症状加重时间点等排查引起不良反应的药源，及时进行停药等干预，从而确保用药安全。

4.4 中西药联用对中医诊断的影响

中医会诊往往是在患儿使用西药后进行的，抗病原微生物药物及镇咳祛痰平喘药的使用，可改变临床症状，如抗生素的使用可能导致中性粒细胞比例下降，对痰色的改变存在影响[44]，祛痰药氨溴索及乙酰半胱氨酸的使用可能改变痰的黏稠度、咳咯难易度及痰量，使肺炎属热证者痰变为稀白，从而影响中医四诊。临床中药师应将患儿用药情况及可能存在的影响对医师进行提示，以排除辨证的影响因素。

4.5 建立中西医结合的临床思维

临床中药师在学习西医相关指南的过程中融入、强化中医药基础理论，特别是有关中药药性理论的研究。一方面，中医“天人合一、整体观念”的理论使我们更好地运用自然科学、医学科学、行为科学和人文社会科学等方面的知识。另一方面，临床中药师继承了“以人为中心”的用药思想，在整个用药过程中提供个体化、个性化用药服务及人文关怀，并积极探讨临床中药学的实际应用问题。此外，临床中药师结合现代科学观点，利用中药化学、中药药理学、中药药剂学等相关知识对中西药联用的安全性、有效性进行评价及监护，并运用“治未病”“药食同源”的思想给予患者康复、预防的个性化健康教育方案。

综上所述，临床中药师参与药学监护实践提高了临床用药的安全性、精准性、有效性，在提高药学临床服务质量方面发挥了积极作用，并为小儿肺炎的治疗提供了新的临床思路。